วันจันทร์ที่ 11 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Cystic Thyroid Nodules

Cystic Thyroid Nodules

Overview

  • Thyroid nodule จำนวนมากมี cystic component
  • Pure thyroid cyst จริง ๆ พบได้น้อยมาก
  • ส่วนใหญ่คือ degenerating thyroid adenoma ที่เกิด cystic degeneration
  • ความสำคัญหลักของการประเมินคือ exclude thyroid cancer

Clinical Presentation

Presentation ที่พบบ่อย

  • คลำพบก้อนเอง
  • incidentaloma จาก imaging เช่น
    • carotid US
    • CT neck
    • MRI
    • PET scan

อาการสำคัญ

Painful thyroid mass

  • cystic lesion เป็นสาเหตุสำคัญของ painful thyroid lesion
  • มักเกิดจาก
    • hemorrhage into thyroid nodule
    • hemorrhagic infarction

Compression symptoms

แม้ hemorrhagic cyst ขนาดเล็ก 1–2 mL ก็อาจมี

  • neck pain
  • dysphagia

ถ้าเลือดออกมาก:

  • hoarseness
  • vocal cord paralysis
  • airway compromise

โดยเฉพาะ lesion ที่อยู่ใกล้ thoracic inlet

Etiology

1. Degenerating thyroid adenoma (พบบ่อยที่สุด)

  • benign adenoma ที่เกิด cystic degeneration
  • autonomously functioning adenoma มีแนวโน้มเกิด degeneration มากกว่า

2. Thyroid cancer

Risk of malignancy

ความเสี่ยงลดลงตาม proportion ของ cystic component

Nodule type

Cancer risk

Mixed solid-cystic

~5–10%

Predominantly cystic (>75%)

~2%

Pure cystic

rare/≈0%

Ultrasound features ที่สงสัย malignancy

  • microcalcification
  • mural solid component
  • irregular wall
  • increased vascularity

Cancer type ที่พบบ่อย

  • Papillary thyroid carcinoma (most common)

3. Thyroglossal duct cyst

Characteristics

  • usually midline
  • มักอยู่ใต้ hyoid bone
  • upper tract lesion อาจขยับเมื่อ protrude tongue

Complications

  • infection
  • sinus tract
  • papillary thyroid cancer (rare)

Management

  • symptomatic lesion → surgical excision

4. Differential diagnosis ของ neck cyst

Important differentials

  • parathyroid cyst
  • cystic hygroma
  • branchial cleft cyst
  • cystic metastatic lymph node from papillary thyroid cancer

Pearl

Parathyroid cyst:

  • aspiration ได้ clear watery fluid
  • cyst fluid PTH สูง

Evaluation

Goals

1.       Exclude malignancy

2.       Determine functional status

3.       Decide need for FNA

1. Serum TSH

Usually

  • TSH ปกติ

Low TSH

ให้สงสัย:

  • toxic adenoma
  • hyperfunctioning nodule

→ ทำ thyroid scintigraphy ต่อ

2. Thyroid Ultrasonography

ควรทำในทุก thyroid nodule

จุดสำคัญที่สุด

“nature of the solid component”

ไม่ใช่แค่ cystic proportion

Suspicious US features

  • hypoechoic solid component
  • irregular margin
  • microcalcification
  • taller-than-wide
  • increased vascularity

3. Fine-Needle Aspiration (FNA)

Indications

Pure cystic nodule

  • ไม่มี mural component
    → ไม่ต้อง diagnostic FNA

Mixed cystic-solid nodule

ไม่มี suspicious feature

  • hyperechoic/isoechoic solid part:
    • FNA ถ้า ≥2–2.5 cm

Hypoechoic solid component

  • FNA ถ้า ≥2–2.5 cm

ถ้ามี suspicious US feature

  • threshold ลดเหลือ ≥1–1.5 cm

Ultrasound-guided FNA

สำคัญมากใน cystic nodule

เพราะ palpation-guided FNA:

  • nondiagnostic สูง
  • accuracy ลดลงถ้า cystic >25–50%

เทคนิค

ควร target:

  • solid component
  • cyst wall
  • mural nodule

Nondiagnostic FNA

สาเหตุ

  • acellular fluid
  • degenerated cells
  • hemorrhagic aspirate

Management

ถ้ายัง palpable

→ repeat US-guided FNA

Hemorrhagic cyst

ควรรอ ~4 weeks ก่อน repeat FNA

Risk clue

  • hemorrhagic/pink fluid → malignancy มากขึ้น
  • straw-colored fluid → benign มากกว่า

Thyroid Scintigraphy

Indication

Low TSH

Findings

  • cystic component → cold
  • autonomous solid component → hot

Important pearl

Hot nodule:

  • malignancy rare
  • usually no FNA needed

Management

General principles

  • aspiration อย่างเดียวอาจหายได้บางราย
  • recurrence พบได้บ่อยมาก
  • ไม่มี role ของ thyroid hormone suppression therapy

Benign Cystic Nodules

Initial management

Re-aspiration

ทำเพื่อ:

  • relieve symptom
  • decompress cyst

Outcome

  • 25–50% อาจหาย
  • ส่วนใหญ่ recurrence

Recurrent cyst

Options

1. Surgery

ข้อบ่งชี้:

  • recurrent enlargement
  • pain
  • compressive symptoms
  • patient preference
  • large cyst (>4 cm)

Procedure

  • thyroid lobectomy usually sufficient

2. Percutaneous Ablation

Ethanol Ablation (EA)

Best indication

  • cystic component >80%
  • solid component <20%

Technique

  • aspirate fluid
  • inject 99% ethanol (~50% aspirated volume)

Efficacy

  • volume reduction ~80–85%
  • recurrence ต่ำ

Complications

  • pain (common)
  • transient RLN palsy

Radiofrequency Ablation (RFA)

เหมาะเมื่อ

  • solid component มาก
  • recurrent after ethanol ablation

Advantages

  • ลด solid component ได้ดีกว่า ethanol

Complications

  • pain/burning sensation
  • hematoma
  • transient voice change

Practical Clinical Pearls

Malignancy risk ต่ำมาก ถ้า

  • purely cystic
  • ไม่มี mural nodule
  • ไม่มี suspicious US feature

สิ่งที่สำคัญที่สุดใน US

ไม่ใช่ “มี cyst หรือไม่”
แต่คือ:

  • characteristics ของ solid component

ถ้า low TSH

อย่าลืม:

  • thyroid scintigraphy

FNA ที่ nondiagnostic ใน cystic lesion

พบได้บ่อย
→ ควร repeat แบบ US-guided

Hemorrhagic painful thyroid mass

คิดถึง:

  • hemorrhage into adenoma
  • papillary thyroid carcinoma
  • rarely anaplastic process

Suggested Approach (Practical)

Pure cystic lesion

  • no FNA
  • observe ± aspiration if symptomatic

Predominantly cystic + benign US

  • FNA only if large
  • symptomatic → aspiration

Recurrent symptomatic cyst

  • ethanol ablation
  • RFA
  • surgery

Suspicious mural nodule/solid component

  • US-guided FNA
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)