Diabetic Foot Infection (DFI) clinical & diagnosis
Definition
DFI = infection ของ foot wound ที่อยู่ below malleoli
อาจเกิดได้หลายรูปแบบ:
- infected
diabetic foot ulcer ± osteomyelitis
- soft
tissue infection โดยไม่มี ulcer
- osteomyelitis
โดยไม่มี cellulitis ชัดเจน
Epidemiology & Risk Factors
เป็นสาเหตุสำคัญของ
- hospitalization
ใน diabetic patient
- lower
extremity amputation
Risk factors สำคัญ
1. Peripheral neuropathy
- sensory
loss
- deformity
- pressure
injury
2. Peripheral artery disease (PAD)
- poor
healing
- ischemia
3. Poor glycemic control
- impaired
neutrophil function
Ulcer ที่เสี่ยงติดเชื้อสูง
- deep
- chronic
- recurrent
- traumatic
ulcer
Pathogenesis
Entry point
มักเริ่มจาก:
- diabetic
ulcer
- cracked
skin
- fissure
จาก autonomic neuropathy → dry skin
Spread
infection spread ต่อเนื่องไปยัง:
- fascia
- tendon
- muscle
- joint
- bone
ผ่าน myofascial compartment
Microbiology
Mild / superficial infection
Common organisms
Gram positive cocci
- Staphylococcus
aureus
- Streptococcus
agalactiae
- Streptococcus
pyogenes
Asia / tropical region
Gram negative organism พบมากขึ้น
Deep / chronic infection
มัก polymicrobial
เพิ่ม:
- Enterobacterales
- Enterococcus
- Pseudomonas
aeruginosa
- anaerobes
Necrotic / foul-smelling / gangrene wound
ให้คิดถึง anaerobes:
- Bacteroides
- anaerobic
streptococci
- Clostridium
Important Resistant Organisms
MRSA risk factors
- previous
MRSA
- known
colonization
- hemodialysis
- long-term
care facility
Pseudomonas risk factors
- warm
climate
- foot
soaking
- macerated
ulcer
- moist
environment
- recent
antibiotics
Pearl
Pseudomonas ใน culture ไม่ได้แปลว่าเป็น
true pathogen เสมอไป
Clinical Manifestations
Soft tissue infection
Classic signs:
- erythema
- warmth
- swelling
- tenderness
- purulent
discharge
Important caveat
ใน diabetic patient:
- PAD → redness/warmth อาจไม่มี
- neuropathy
→ pain น้อย
จึงอาจมี deep infection โดยไม่มีอาการชัด
Osteomyelitis clues
- chronic
nonhealing ulcer
- visible
bone
- sinus
tract
- sausage
toe
- recurrent
infection
Initial Evaluation
History
ถามเรื่อง:
- trauma
- new
shoes
- ulcer
duration
- fever/chills
- prior
antibiotics
- neuropathy
symptoms
- vascular
disease
Physical examination
ต้องประเมิน:
- skin
- neurologic
status
- vascular
status
- ulcer
depth/location
- necrosis
- sinus
tract
- exposed
bone
Diagnosis of Infection
Diagnosis mainly based on clinical examination
Infection signs
- erythema
- warmth
- edema
- tenderness
- induration
- pus
Severe infection signs
- fever
- leukocytosis
- bullae
- soft
tissue gas
- dusky
skin
- foul
odor
- rapid
progression
- gangrene
→
suspect necrotizing infection
IWGDF/IDSA Severity Classification
Mild
- local
infection only
- erythema
<2 cm
- superficial
Moderate
- erythema
>2 cm
or - deeper
structure involved
- tendon
- muscle
- joint
- bone
Severe
moderate infection + systemic inflammatory response
Wound Culture
ไม่ควร culture ทุก ulcer
ไม่ควรใช้ superficial swab
เพราะไม่ correlate กับ pathogen
จริง
Preferred specimen
- pus
aspiration
- curettage
from ulcer base
หลัง debridement
Culture indication
- moderate/severe
infection
- suspected
MDR organism
Osteomyelitis
ควร suspect เมื่อ
- deep
ulcer
- chronic
ulcer
- ulcer
over bony prominence
- nonhealing
despite wound care
Strong clinical clues
- exposed
bone
- positive
probe-to-bone test
- sinus
tract
Sinus tract
ถือว่า highly suggestive/pathognomonic ของ chronic osteomyelitis
Probe-to-Bone Test
Technique
ใช้ blunt sterile metal probe probe เข้า ulcer
Positive test
สัมผัส hard gritty surface
Diagnostic performance
- Sensitivity
~87%
- Specificity
~83%
Clinical pearl
Positive test + infected ulcer
→ osteomyelitis probability
สูงมาก
Laboratory Tests
ESR
Useful clue for osteomyelitis
ESR ≥70 mm/hr
support OM diagnosis
แต่ nonspecific:
- CKD
- anemia
ทำให้สูงได้
CRP
- rises
faster
- falls
faster
- useful
for treatment monitoring
Combination
CRP ≥80 + ESR >60
→ strongly support OM
Imaging
Plain radiograph
ควรทำใน suspected osteomyelitis ทุกคน
Findings
- cortical
erosion
- periosteal
reaction
- sclerosis
- soft
tissue gas
- foreign
body
Limitation
early OM อาจ X-ray ปกติ
เพราะ bone change lag ~2 weeks
MRI
Best imaging modality
high sensitivity/specificity
Indications
- equivocal
X-ray
- deep
abscess concern
- surgical
planning
MRI findings
- marrow
edema
- cortical
destruction
- soft
tissue inflammation
Bone Biopsy
Gold standard
ต้องมี:
- positive
culture
- histologic
inflammation/osteonecrosis
Indications
- diagnostic
uncertainty
- treatment
failure
- resistant
organism concern
- midfoot/hindfoot
lesion
Ideally
เก็บก่อน antibiotics
Differential Diagnosis
Important mimics
Charcot arthropathy
- unilateral
warm swollen foot
- may
mimic cellulitis
DVT
- calf
involvement มากกว่า foot
Venous stasis
- usually
bilateral
Gout/CPPD
- toe
joint inflammation
Fracture
especially in neuropathic patient
Practical Clinical Pearls
อย่ารอ fever ก่อนวินิจฉัย
DFI
ผู้ป่วย diabetic severe infection อาจ:
- ไม่มี fever
- WBC ปกติ
Superficial swab culture ไม่มีประโยชน์
ควร deep tissue specimen
Exposed bone หรือ positive
probe-to-bone
→
osteomyelitis จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
MRI ดีที่สุดสำหรับ osteomyelitis
แต่:
- plain
film ควรทำก่อนเสมอ
Necrotizing infection clues
- bullae
- crepitus
- dusky
skin
- rapidly
progressive pain/swelling
→
surgical emergency
Suggested Practical Approach
Mild infection
- clinical
diagnosis
- no
routine culture
- oral
antibiotics targeting gram positive cocci
Moderate/severe infection
- culture
- imaging
- evaluate
vascular status
- broad-spectrum
antibiotics
Suspected osteomyelitis
1.
probe-to-bone
2.
ESR/CRP
3.
X-ray
4.
MRI if uncertain
5.
bone biopsy if needed
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น