วันจันทร์ที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Ebola: Clinical, Diagnosis, Treatment

Ebola

Clinical manifestations และ Diagnosis

Overview

  • Ebola disease เป็น severe viral illness จาก Orthoebolavirus
  • เดิมเรียก “Ebola hemorrhagic fever” แต่ปัจจุบันใช้ “Ebola disease” เพราะ major hemorrhage พบไม่บ่อย
  • Clinical severity spectrum ตั้งแต่ asymptomatic/mild infection → fulminant multiorgan failure ได้

Clinical manifestations

Incubation period

  • Usually 6–12 วันหลัง exposure
  • Range 2–21 วัน
  • ผู้ที่ยัง asymptomatic ยังไม่มี evidence ว่าแพร่เชื้อ

Initial syndrome

อาการเริ่มต้นแบบ nonspecific febrile illness:

  • Fever
  • Chills
  • Fatigue
  • Severe weakness
  • Headache
  • Myalgia
  • Loss of appetite

จุดสำคัญ:

  • คล้าย malaria, influenza, typhoid, sepsis มาก
  • ต้องถาม epidemiologic exposure เสมอ

Rash

  • Diffuse erythematous nonpruritic maculopapular rash
  • มักเกิด day 5–7
  • Face, neck, trunk, arms
  • อาจมี desquamation

Gastrointestinal manifestations

เด่นมากและสัมพันธ์กับ mortality:

  • Profuse watery diarrhea (อาจ >10 L/day)
  • Nausea/vomiting
  • Abdominal pain

ผลสำคัญ:

  • Severe dehydration
  • Hypovolemia
  • Electrolyte derangement
  • Shock

Hemorrhagic manifestations

พบได้แต่ไม่ใช่อาการหลัก:

  • Blood in stool
  • Petechiae
  • Ecchymosis
  • Oozing from puncture sites
  • Mucosal bleeding

Important point

  • Major bleeding มักเกิด late-stage severe disease
  • Pregnancy มี risk hemorrhage สูงขึ้น

Neurologic manifestations

มักเกิดช่วง day 8–10:

  • Altered consciousness
  • Hyperreflexia
  • Myopathy
  • Neck stiffness
  • Seizures
  • Encephalitis/meningoencephalitis

Cardiovascular manifestations

  • Relative bradycardia (pulse-temperature dissociation)
  • Pericarditis
  • Myocarditis

Respiratory manifestations

  • Tachypnea
  • Dyspnea
  • Respiratory failure
  • Fluid overload during aggressive resuscitation อาจทำให้ pulmonary complication ได้

Ocular manifestations

  • Conjunctival injection
  • Uveitis
  • Blurred vision
  • Photophobia
  • Blindness

Laboratory findings

CBC

Leukopenia

  • Lymphopenia early
  • Followed by neutrophilia

Thrombocytopenia

  • Common
  • Usually platelet 50,000–100,000/µL

Liver injury

  • AST/ALT elevated
  • AST มักสูงกว่า ALT
  • Correlates with viral load

Muscle injury

  • CK elevation common
  • Rhabdomyolysis >50%
  • Associated with AKI and mortality

Coagulation abnormalities

  • Prolonged PT/PTT
  • Elevated fibrin degradation products
  • DIC-like picture

Renal abnormalities

  • Proteinuria
  • Elevated Cr/BUN
  • AKI จาก:
    • hypovolemia
    • direct viral injury

Electrolyte abnormalities

อาจรุนแรง:

  • Hyponatremia
  • Hypokalemia
  • Hyperkalemia
  • Hypocalcemia
  • Hypomagnesemia

Disease course

Survivors

  • Clinical improvement during week 2

Fatal disease

  • Early severe symptoms
  • Progressive multiorgan failure
  • Death usually during second week

Post-Ebola syndrome / Convalescence

Common chronic symptoms

อาจนาน >2 ปี:

  • Fatigue
  • Arthralgia/myalgia
  • Insomnia
  • Memory impairment
  • Weight loss
  • Depression/PTSD

Ocular complications

  • Uveitis สำคัญมาก
  • Risk persists years
  • May lead to blindness

Persistent virus

Virus persistence อาจพบใน:

  • CNS
  • Eye
  • Testes/semen

Late relapse examples:

  • Meningitis months later
  • Delayed uveitis

Pregnancy

Pregnant patient อาจมี atypical presentation:

  • Abdominal pain
  • PROM
  • Vaginal bleeding
  • Preterm labor

Important:

  • Fetal death อาจเกิดแม้ maternal recovery แล้ว
  • Placenta/fetus อาจยัง PCR positive หลัง maternal serum negative

Diagnosis

When to suspect Ebola

Acute febrile illness + epidemiologic risk:

  • Travel to outbreak area
  • Contact with Ebola patient
  • Contact with body fluids/corpse
  • Healthcare exposure
  • Exposure within 21 days

Initial approach

Immediate priorities

1.       Isolation

2.       PPE

3.       Notify infection control/public health

4.       RT-PCR testing

5.       Evaluate alternative diagnoses simultaneously

Isolation precautions

  • Single room
  • Private bathroom
  • Closed door
  • Standard + contact + droplet precautions
  • Airborne precautions during aerosol-generating procedures

High-risk exposure

ได้แก่:

  • Direct physical contact
  • Needle stick
  • Mucosal exposure
  • PPE breach
  • Handling corpse
  • Household exposure

Laboratory diagnosis

Gold standard

RT-PCR

  • Detectable usually within 3 days after symptom onset
  • Blood preferred specimen

Important point

  • Negative RT-PCR ≥72 hr after symptom onset essentially rules out Ebola disease

Rapid antigen tests

  • Faster but sensitivity lower
  • ต้อง confirm ด้วย RT-PCR

Differential diagnosis

สำคัญมาก เพราะ clinical overlap สูง:

  • Malaria
  • Lassa fever
  • Typhoid fever
  • Meningococcemia
  • Influenza
  • Measles
  • Marburg virus disease
  • Traveler’s diarrhea
  • Severe bacterial sepsis

Key practical points สำหรับแพทย์

  • Ebola early disease ดูเหมือน malaria/sepsis มาก
  • Severe diarrhea/vomiting เป็น major contributor ของ shock
  • Hemorrhage ไม่ใช่อาการเด่นเสมอ
  • RT-PCR เป็น diagnostic standard
  • Negative PCR หลัง symptom >72 hr ช่วย exclude disease ได้ดี
  • Isolation/PPE สำคัญที่สุดในการป้องกัน nosocomial spread
  • Survivors อาจมี chronic complications นานหลายปี
  • Uveitis และ persistent virus เป็น hallmark ของ post-Ebola syndrome

Treatment และ Prevention

Principles of management

  • Isolation + infection control เป็นหัวใจสำคัญ
  • Treatment หลักคือ aggressive supportive care
  • Early diagnosis และ early resuscitation ลด mortality ได้ชัดเจน
  • ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลใน specialized Ebola treatment center ถ้าเป็นไปได้

Supportive care

Key concept

Ebola death ส่วนใหญ่เกิดจาก:

  • Severe hypovolemia
  • Electrolyte abnormalities
  • Shock
  • Multiorgan failure

ไม่ใช่ hemorrhage เพียงอย่างเดียว

Fluid resuscitation

Fluid loss

ผู้ป่วยอาจสูญเสียน้ำ:

  • 5 L/day จาก vomiting + diarrhea

Fluid replacement

Oral rehydration

เหมาะใน:

  • Early disease
  • ยังดื่มได้
  • ไม่มี shock

ใช้:

  • WHO oral rehydration solution (ORS)

IV fluids

จำเป็นเมื่อ:

  • Shock
  • Severe dehydration
  • Unable to tolerate oral intake

Recommended fluids

  • 0.9% NSS
  • Lactated Ringer’s

Monitoring

Resource-limited setting

ประเมินจาก:

  • Urine output
  • Skin turgor
  • Mucous membrane
  • Mental status

Resource-rich setting

ใช้:

  • Strict I/O
  • Hemodynamic monitoring
  • Ultrasound
  • Central venous pressure monitoring

Electrolyte management

Common abnormalities

  • Hyponatremia
  • Hypokalemia
  • Hyperkalemia
  • Hypomagnesemia
  • Hypocalcemia

Clinical importance

  • Arrhythmia
  • Neurologic complication
  • Worsening shock

ต้อง monitor และ replace aggressively

Shock management

Vasopressor

ถ้า hypotension persist หลัง fluid:

  • Norepinephrine preferred

Respiratory support

Oxygen support

ใช้เมื่อ:

  • Hypoxia
  • Pulmonary edema
  • Respiratory fatigue

Mechanical ventilation

พิจารณาเมื่อ:

  • Progressive respiratory failure

Important infection-control issue

หลีกเลี่ยง:

  • High-flow oxygen
  • Noninvasive ventilation

เพราะ aerosol generation สูง

Other supportive measures

Symptom control

Fever

  • Acetaminophen/paracetamol preferred
  • Avoid NSAIDs (AKI risk)

Nausea/vomiting

  • Antiemetics

Diarrhea

  • Loperamide may help reduce fluid loss

Pain

  • Analgesics

Seizures

  • Antiepileptic drugs

Blood products

ใช้เมื่อ:

  • DIC
  • Severe bleeding
  • Thrombocytopenia/coagulopathy

อาจใช้:

  • PRC
  • Platelets
  • FFP

Renal replacement therapy

พิจารณาเมื่อ:

  • Severe AKI
  • Refractory electrolyte abnormality
  • Volume overload

Antimicrobial therapy

Important point

ต้องคิดถึง concomitant infection เสมอ:

  • Malaria
  • Typhoid
  • Bacterial sepsis

Empiric antibiotics

ให้เมื่อสงสัย bacterial sepsis:

  • Gram-negative coverage essential
  • Add gram-positive coverage in selected patients

Ebola virus-specific therapies

Approved therapies

1. REGN-EB3

Combination monoclonal antibodies:

  • Atoltivimab
  • Maftivimab
  • Odesivimab

2. Ansuvimab (mAb114/Ebanga)

Monoclonal antibody isolated from survivor

Evidence

PALM trial:

  • Reduced mortality vs older therapy/remdesivir
  • Benefit especially when viral load not extremely high

Important limitation

แม้มี monoclonal antibody:

  • High viral load → mortality ยังสูงมาก

ดังนั้น supportive care ยังสำคัญที่สุด

Prognostic factors

Poor prognostic signs

  • Older age
  • Severe diarrhea
  • Shock
  • High viral load
  • AKI
  • Electrolyte abnormalities
  • Delayed treatment

Infection prevention

Acute illness precautions

Isolation

  • Single room
  • Private bathroom
  • Closed door

PPE

Full PPE required

Especially if:

  • Vomiting
  • Diarrhea
  • Bleeding

Recommended:

  • Double gloves
  • Impermeable gown/coverall
  • Hood
  • Face shield
  • N95 respirator or PAPR

PPE principle

  • Donning/doffing สำคัญมาก
  • ต้องมี trained observer คอย monitor

Aerosol-generating procedures

ควรหลีกเลี่ยงถ้าเป็นไปได้:

  • Intubation
  • NIV
  • High-flow oxygen

Environmental control

  • Strict cleaning/disinfection
  • Careful waste management
  • Frequent glove disinfection

Vaccination

Available vaccines

1. rVSV-EBOV (Ervebo)

  • Single-dose live recombinant vaccine
  • Main vaccine used in outbreak control

Important

  • Effective against Ebola virus (Zaire species)
  • Not effective for Sudan virus

2. Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo

  • Two-dose prime-boost vaccine
  • Longer time to immunity
  • Useful for preventive vaccination

Ring vaccination strategy

ใช้ใน outbreak:

  • Vaccinate close contacts
  • Vaccinate contacts-of-contacts

มี evidence ลด transmission และ mortality อย่างชัดเจน

Who should receive preventive vaccination

  • Healthcare workers
  • Laboratory workers
  • Front-line outbreak responders
  • People in endemic/high-risk areas

Sudan virus

ปัจจุบัน:

  • ยังไม่มี approved vaccine
  • rVSV-EBOV ไม่ cross-protect Sudan virus

Sexual transmission prevention

Important clinical point

Virus persist in semen ได้นานมาก:

  • หลายเดือนถึงหลายปี

WHO recommendation

Safe sex:

  • Abstinence หรือ condom
  • Until semen PCR negative twice
    OR
  • 12 months after symptom onset

Breastfeeding

  • Stop breastfeeding during active disease
  • Breast milk substitute recommended
  • Breast milk PCR สามารถใช้ guide resumption ได้

Monitoring exposed persons

  • Monitor 21 days after exposure
  • Fever/symptoms → isolate immediately

Key practical points สำหรับแพทย์

  • Ebola management = critical care + infection control
  • Massive GI fluid loss เป็น major killer
  • Aggressive fluid/electrolyte replacement ช่วยลด mortality มาก
  • Early monoclonal antibody therapy improves outcome
  • PPE donning/doffing สำคัญมากกว่าตัว PPE อย่างเดียว
  • Survivors อาจแพร่เชื้อผ่าน semen ได้นานมาก
  • Ring vaccination เป็น cornerstone ของ outbreak control
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)