วันจันทร์ที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Insomnia: Cognitive Behavioral Therapy

Insomnia: Cognitive Behavioral Therapy

CBT-I คือ first-line treatment สำหรับ chronic insomnia disorder และแนะนำเหนือการใช้ยาในหลาย guideline สำคัญ เช่น American Academy of Sleep Medicine, ACP, VA/DoD เนื่องจากให้ผลระยะยาวดีกว่าและลดการพึ่ง hypnotics ได้

หลักการสำคัญของ CBT-I

CBT-I เป็น multicomponent therapy ที่มุ่งแก้ “perpetuating factors” ของ insomnia ได้แก่พฤติกรรม ความคิด และ conditioned arousal ที่ทำให้นอนไม่หลับเรื้อรัง

แนวคิดหลักประกอบด้วย:

1. 3P Model

  • Predisposing factors
    • genetic susceptibility
    • anxiety trait
    • chronic illness
  • Precipitating factors
    • stress
    • illness
    • trauma
    • life events
  • Perpetuating factors
    • นอนชดเชย
    • อยู่บนเตียงนานเกินไป
    • clock watching
    • anxiety about sleep

CBT-I เน้นแก้ perpetuating factors โดยตรง

2. Conditioned Hyperarousal

ผู้ป่วยเกิด conditioned response:

  • “bedroom = frustration/anxiety”
    แทนที่จะเป็น
  • “bedroom = sleep”

จึงใช้ stimulus control เพื่อ recondition association ใหม่

Diagnostic Criteria ก่อนเริ่มรักษา

ต้องยืนยันว่าเป็น insomnia disorder จริง และ exclude:

  • insufficient sleep syndrome
  • circadian rhythm disorder
  • OSA
  • RLS/PLMD
  • psychiatric disorders
  • substance-induced insomnia

จุดสำคัญ:
ต้องแยกว่า

  • “sleep opportunity ไม่พอ”
    vs
  • “มีโอกาสนอนพอแต่หลับไม่ได้”

ข้อบ่งชี้

เหมาะกับผู้ป่วย chronic insomnia ส่วนใหญ่ รวมถึงผู้ที่มี:

  • depression
  • anxiety
  • chronic medical illness
  • chronic pain

CBT-I ได้ผลทั้ง primary และ comorbid insomnia

ข้อควรระวัง (โดยเฉพาะ Sleep Restriction)

ควรระวังใน:

  • uncontrolled epilepsy
  • bipolar disorder (especially mania triggered by sleep loss)
  • severe untreated OSA
  • excessive daytime sleepiness
  • high-risk occupations
    • drivers
    • machine operators
  • acute medical instability

องค์ประกอบหลักของ CBT-I

1. Sleep Education

อธิบาย:

  • normal sleep physiology
  • circadian rhythm
  • sleep drive
  • insomnia perpetuation cycle

ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจ rationale ของ treatment

2. Sleep Restriction Therapy (SRT)

เป็น core component ที่ evidence ดีที่สุด

หลักการ:
ลด time in bed ให้ใกล้เคียง actual sleep time เพื่อ:

  • เพิ่ม sleep drive
  • เพิ่ม sleep efficiency
  • ลด prolonged wakefulness on bed

วิธีทำโดยย่อ

Step 1 — Sleep diary 1–2 weeks

คำนวณ:

  • Total Sleep Time (TST)
  • Sleep Efficiency (SE)

สูตร Sleep Efficiency

SE= Total Sleep Time / Time in Bed x 100%

เป้าหมาย:

  • SE >85–90%

Step 2 — จำกัด Time in Bed (TIB)

ตัวอย่าง:

  • นอนจริง 5 ชม.
  • อยู่บนเตียง 8 ชม.

→ จำกัด TIB เหลือ ~5–5.5 ชม.

เช่น:

  • fixed wake time 06:00
  • bedtime = 00:30

Step 3 — ปรับทุกสัปดาห์

ถ้า:

  • SE >90%
    → เพิ่ม TIB 15–30 นาที

ถ้า:

  • SE <80%
    → ลด TIB

Adverse effects ช่วงแรก

พบบ่อย:

  • daytime sleepiness
  • fatigue
  • irritability
  • transient worsening insomnia

มักดีขึ้นใน 1–3 สัปดาห์

3. Sleep Compression

ใช้แทน SRT ในคนที่ห้าม sleep deprivation เช่น:

  • bipolar disorder
  • epilepsy

หลักการ:
ค่อยๆ ลด TIB แบบ gradual แทน abrupt restriction

4. Stimulus Control Therapy

มี evidence สูงมาก

เป้าหมาย:
reassociate bed กับ “rapid sleep onset”

คำแนะนำสำคัญ

ทำเฉพาะบนเตียง:

  • sleep
  • sex

ห้าม:

  • ดูมือถือ
  • TV
  • work
  • eating

ถ้านอนไม่หลับ >15–20 นาที

  • ลุกออกจากเตียง
  • ไปทำกิจกรรมเงียบๆ
  • กลับเมื่อ sleepy

Fixed wake time ทุกวัน

แม้วันหยุด

Avoid daytime naps

โดยเฉพาะ late afternoon/evening

5. Sleep Hygiene

“ไม่ควรใช้เดี่ยวๆ” เพราะ evidence ต่ำ

แต่ใช้ร่วมใน CBT-I เสมอ

หลักสำคัญ

  • regular sleep schedule
  • ลด caffeine/alcohol/nicotine
  • ลดแสงก่อนนอน
  • bedroom:
    • dark
    • quiet
    • cool
  • avoid heavy meals ก่อนนอน
  • exercise สม่ำเสมอ

6. Cognitive Therapy

แก้ dysfunctional beliefs เช่น:

  • “คืนนี้ต้องหลับ 8 ชั่วโมง”
  • “ถ้านอนไม่พอพรุ่งนี้พังแน่”
  • catastrophizing about insomnia

ช่วยลด:

  • sleep anxiety
  • rumination
  • hyperarousal

7. Relaxation / Counter-arousal

ใช้เสริม ไม่ใช่ main treatment

ได้แก่:

  • diaphragmatic breathing
  • progressive muscle relaxation
  • mindfulness
  • meditation

ช่วยลด physiologic arousal ก่อนนอน

Efficacy

CBT-I ให้ผล:

  • ลด sleep latency
  • ลด WASO
  • เพิ่ม sleep efficiency
  • เพิ่ม sleep quality
  • ลด insomnia severity

และผลคงอยู่นานหลังหยุดรักษา

CBT-I vs Medications

Guideline ส่วนใหญ่แนะนำ:

  • CBT-I = first-line
  • hypnotics = adjunctive/second-line

ข้อดีของ CBT-I:

  • durable benefit
  • no dependence
  • no tolerance
  • no withdrawal
  • no cognitive adverse effect

ระยะเวลาในการรักษา

มาตรฐาน:

  • 4–8 sessions
  • weekly sessions

บางแบบ abbreviated:

  • 2–4 sessions

Delivery Modalities

สามารถทำได้หลายแบบ:

  • face-to-face
  • telemedicine
  • group CBT-I
  • internet-based CBT-I
  • app-based

Evidence สนับสนุน moderate quality หลาย modality

App ที่ใช้บ่อย

  • Insomnia Coach
  • CBT-I Coach

CBT-I เพื่อช่วยหยุด Hypnotics

มี evidence ว่า:
CBT-I + gradual taper
ดีกว่า taper อย่างเดียว

ช่วย:

  • ลด rebound insomnia
  • ลด anticipatory anxiety
  • เพิ่ม discontinuation success

Brief Behavioral Treatment for Insomnia (BBTI)

รูปแบบสั้นกว่า CBT-I:

  • stimulus control
  • abbreviated sleep restriction
  • sleep hygiene

เหมาะเมื่อ:

  • resource จำกัด
  • ไม่มี CBT-I specialist
  • ผู้ป่วยต้องการ short intervention

Key Clinical Pearls

  • CBT-I = gold standard ของ chronic insomnia
  • Sleep hygiene alone ไม่พอ
  • Sleep restriction + stimulus control คือ core interventions
  • ช่วงแรกอาจง่วงมากขึ้น ต้อง counsel ล่วงหน้า
  • fixed wake time สำคัญมาก
  • CBT-I ได้ผลแม้มี psychiatric/medical comorbidity
  • long-term outcome ดีกว่า hypnotics
  • ใช้ช่วย taper benzodiazepines/Z-drugs ได้ดี
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)