วันศุกร์ที่ 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Melioidosis: Treatment, Eradication Therapy and Prognosis

Melioidosis: Treatment, Eradication Therapy และ Prognosis

1. หลักสำคัญของการรักษา Melioidosis

Melioidosis ต้องรักษา 2 phases เสมอ

A. Intensive phase

IV antibiotics เพื่อ:

  • ลด mortality
  • ควบคุม sepsis
  • ลด bacterial burden

B. Eradication phase

oral antibiotics ระยะยาวเพื่อ:

  • ป้องกัน relapse

2. Antibiotic Resistance

Burkholderia pseudomallei มี intrinsic resistance ต่อ:

  • penicillin
  • ampicillin
  • 1st/2nd generation cephalosporin
  • gentamicin
  • tobramycin
  • streptomycin

Important

quinolone:

  • unreliable susceptibility
  • ไม่แนะนำใช้

3. Intensive Therapy

General principle

รักษา IV อย่างน้อย:

  • ≥14 days

จากนั้นต่อ oral eradication therapy

แม้ seemingly mild disease ก็ยังควรได้ IV phase

เหตุผล:

  • bacteremia พบบ่อย
  • deterioration เกิดได้
  • relapse risk สูง

4. First-line IV Antibiotics

A. Non-critically ill (no CNS involvement)

First-line

Ceftazidime

ขนาด:

  • 50 mg/kg up to 2 g IV q6–8h

นิยม:

  • 2 g IV q6h

Why ceftazidime?

classic landmark trial:

  • mortality ↓ ~50%

Not recommended

ห้ามใช้แทน:

  • ceftriaxone
  • cefotaxime

สัมพันธ์กับ mortality สูงกว่า

B. Critically ill / ICU / Septic shock

First-line

Meropenem

ขนาด:

  • 25 mg/kg up to 1 g IV q8h

Alternative

Imipenem

effective แต่:

  • neurotoxicity มากกว่า

Why carbapenem?

  • lower MIC
  • bactericidal activity ดีกว่า
  • observational data mortality ต่ำกว่าใน severe disease

หลัง stable

สามารถ:

  • de-escalate → ceftazidime

เพื่อ antimicrobial stewardship

C. CNS Melioidosis

Drug of choice

High-dose meropenem

ขนาด:

  • 40 mg/kg up to 2 g IV q8h

5. Adjunctive TMP-SMX

Add TMP-SMX when:

มี focal infection เช่น:

  • neurologic
  • bone/joint
  • prostate
  • skin/soft tissue

Usually NOT routinely added for:

  • isolated pneumonia
  • bacteremia without focus

Adult dosing

60 kg:

  • TMP-SMX 320 mg TMP component BID

Important

ให้:

  • folic acid supplementation

เพื่อลด toxicity

6. Duration of Intensive Therapy

Standard

≥14 days

Longer duration (4–8 weeks)

ถ้ามี:

  • neurologic disease
  • osteomyelitis
  • septic arthritis
  • deep abscess
  • extensive pneumonia
  • prolonged critical illness

7. Supportive Care in Severe Disease

เหมือน septic shock ทั่วไป:

  • IV fluid
  • vasopressor
  • ventilatory support
  • ICU care

ECMO

อาจ lifesaving ใน refractory severe pulmonary disease

8. Role of G-CSF

Consider in septic shock

G-CSF

  • 300 mcg IV daily

Possible benefit

observational studies:

  • mortality ↓

แต่ evidence ยังไม่ definitive

9. Drainage / Surgery

Important principle

Melioidosis มักเกิด abscess หลายตำแหน่ง

Prostatic abscess

มักต้อง drainage

เพราะ failure สูงถ้าไม่ drain

Bone/joint infection

อาจต้อง:

  • debridement
  • arthroscopic washout

Other visceral abscesses

หลายกรณีตอบสนองต่อ antibiotic ได้ดี
ไม่จำเป็นต้อง drain เสมอไป

10. Monitoring During Intensive Therapy

Follow:

  • CBC
  • renal function
  • liver function

Important clinical pearl

melioidosis ตอบสนองช้ากว่า bacterial infection ทั่วไป

fever อาจอยู่นาน:

  • ~9 days average
  • intermittent fever ได้ถึง 1 month

Repeat blood cultures

ใน bacteremia:

  • every other day until negative

Treatment failure clues

  • positive blood culture >7 days
  • worsening clinically

ควร:

  • switch ceftazidime → meropenem
  • search deep abscess
  • consider drainage

11. Eradication Therapy

Goal

prevent relapse

First-line

Oral TMP-SMX alone

Duration

Standard

≥3 months

Longer duration (~6 months)

ถ้ามี:

  • neurologic disease
  • osteomyelitis
  • vascular infection

Vascular graft infection

บางรายต้อง prolonged/lifelong therapy

12. Alternative Eradication Regimens

If TMP-SMX intolerance

ใช้:

Doxycycline

แต่ efficacy ต่ำกว่า

Amoxicillin-clavulanate

ใช้ได้ใน:

  • pregnancy
  • TMP-SMX intolerance

แต่:

  • relapse สูงกว่า

13. TMP-SMX Toxicity

สำคัญมาก

พบ adverse event สูงมาก (~44%)

Major toxicities

  • AKI
  • bone marrow suppression
  • hepatitis
  • rash
  • DRESS

Monitoring

ตรวจ:

  • CBC
  • Cr
  • LFT

ช่วงแรก:

  • twice weekly

14. Relapse

Important

Relapse เคยพบบ่อยมาก

ปัจจุบันลดลงเพราะ:

  • prolonged IV therapy
  • improved eradication therapy

Risk factors for relapse

  • severe disease
  • multifocal infection
  • bacteremia
  • poor adherence

15. Prognosis

Mortality

Modern care

overall mortality:

  • <10% ใน centers ที่ expertise สูง

Worse prognosis

Major predictors

  • bacteremia
  • respiratory failure
  • renal failure
  • septic shock
  • neurologic disease

Neurologic melioidosis

prognosis ค่อนข้างแย่

  • prolonged intubation common
  • mortality สูง
  • neurologic sequelae ได้

16. Prevention

In endemic area

high-risk patients ควร:

  • avoid soil/water exposure
  • avoid wet season exposure
  • stay indoors during storms/floods

17. Post-exposure Prophylaxis

Indications

เช่น:

  • laboratory exposure
  • bioterrorism concern

Regimen

TMP-SMX

21 days

Alternative:

  • amoxicillin-clavulanate

18. Practical Clinical Approach

Suspected Melioidosis

Severe disease / ICU

→ Meropenem

Non-ICU

→ Ceftazidime

Deep focal infection

→ Add TMP-SMX

Drain if:

  • prostate abscess
  • septic joint
  • selected collections

Then:

→ Oral TMP-SMX ≥3 months

19. Key Take-home Points

  • Melioidosis ต้องรักษา 2 phases เสมอ
  • IV therapy อย่างน้อย 14 วัน
  • Ceftazidime = first-line non-severe disease
  • Meropenem = severe/CNS disease
  • TMP-SMX สำคัญใน eradication phase
  • Relapse สูงถ้ารักษาไม่ครบ
  • ต้องหา visceral abscess โดยเฉพาะ prostate
  • TMP-SMX toxicity พบบ่อย ต้อง monitor closely
  • Prognosis แย่ใน bacteremia/septic shock/CNS disease

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)