วันศุกร์ที่ 15 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Multiple Myeloma (MM): Clinical features, Diagnosis, Differential diagnosis

Multiple Myeloma (MM): Clinical features, Diagnosis, Differential diagnosis

Overview

Multiple Myeloma คือ plasma cell neoplasm ที่มีการสร้าง monoclonal immunoglobulin (M protein)

ลักษณะสำคัญ:

  • clonal plasma cell proliferation ใน bone marrow
  • osteolytic bone destruction
  • monoclonal protein production
  • end-organ damage

Epidemiology

  • ~1–2% ของ cancers ทั้งหมด
  • ~17% ของ hematologic malignancies
  • median age 65–74 ปี
  • ชาย > หญิง (~1.4:1)
  • African ancestry risk สูงกว่า White ~2–3 เท่า

Risk factors:

  • อายุ
  • obesity
  • Agent Orange (ฝนเหลือง)
  • familial MM
  • MGUS

Clinical presentation

จำ CRAB

Letter

Meaning

C

HyperCalcemia

R

Renal insufficiency

A

Anemia

B

Bone lesions

Common presenting symptoms

Symptom/sign

Frequency

Anemia

73%

Bone pain

58%

Elevated creatinine

48%

Fatigue/weakness

32%

Hypercalcemia

28%

Weight loss

24%

Bone disease

Hallmark ของ MM

ลักษณะ:

  • osteolytic lesions
  • osteoporosis
  • pathologic fractures
  • vertebral compression fractures

Pain pattern:

  • axial skeleton
    • back
    • pelvis
    • ribs
    • shoulders
  • movement-related pain
  • severe pain ~10%

Common sites:

  • vertebrae
  • skull
  • ribs
  • pelvis
  • proximal femur/humerus

Renal disease

พบบ่อยมาก

Creatinine elevated ~50%

Major causes:

1.       Light chain cast nephropathy (myeloma kidney)

2.       Hypercalcemia

Other causes:

  • AL amyloidosis
  • light chain deposition disease
  • drugs

Important clinical pearl

Dipstick urine protein อาจ negative ได้
เพราะ dipstick detect albumin ไม่ detect light chain

ดังนั้น:

  • ต้องส่ง UPEP + urine immunofixation

Hypercalcemia

เกิดจาก osteolysis

Severity:

  • Ca ≥11 mg/dL พบบ่อย
  • severe hypercalcemia = emergency

Symptoms:

  • confusion
  • dehydration
  • AKI
  • arrhythmia

Anemia

มักเป็น:

  • normocytic normochromic anemia

Mechanisms:

  • marrow replacement
  • low EPO
  • cytokine effect
  • dilutional effect จาก M protein

Neurologic complications

1. Spinal cord compression

Medical emergency

สงสัยเมื่อ:

  • severe back pain
  • weakness
  • paresthesia
  • bowel/bladder dysfunction

Workup:

  • urgent MRI whole spine

Treatment:

  • steroids
  • RT
  • surgery
  • chemotherapy

2. Hyperviscosity syndrome

พบน้อย
มักสัมพันธ์ IgM MM

Symptoms:

  • bleeding
  • blurry vision
  • confusion
  • neurologic symptoms

Treatment:

  • plasmapheresis emergently

3. Peripheral neuropathy

ไม่ common ใน classic MM

ถ้ามีให้คิดถึง:

  • AL amyloidosis
  • POEMS syndrome

Infection risk

เกิดจาก:

  • hypogammaglobulinemia
  • impaired lymphocyte function
  • immunoparesis

Common infections:

  • encapsulated bacteria
  • pneumonia
  • sepsis

Monoclonal protein (M protein)

Detection:

  • SPEP
  • immunofixation
  • serum free light chain (FLC)
  • UPEP

MM subtype distribution

Type

Frequency

IgG

52%

IgA

21%

Light chain only

16%

IgD

2%

Biclonal

2%

IgM

0.5%

Nonsecretory

~3–6%

Light chain MM

สำคัญมาก clinically

Features:

  • total protein อาจปกติ
  • kidney injury สูง
  • SPEP (protein electrophoresis of the serum) อาจ negative

Diagnosis:

  • serum FLC (free light chain)
  • urine immunofixation

Nonsecretory MM

Criteria:

  • serum/urine immunofixation negative
  • normal FLC ratio

Monitoring:

  • imaging
  • marrow evaluation

Peripheral smear

Common findings:

  • rouleaux formation
  • anemia
  • leukopenia
  • thrombocytopenia

Bone marrow findings

Diagnostic requirement:

  • clonal plasma cells ≥10%

Morphology:

  • eccentric nucleus
  • basophilic cytoplasm
  • perinuclear hof
  • clock-face chromatin

Immunophenotype

Typical MM phenotype:

Marker

Expression

CD38

positive

CD138

positive

CD56

positive

CD19

negative

CD45

usually negative

Clonality:

  • kappa restricted OR lambda restricted

Imaging in MM

ปัจจุบัน preferred over skeletal survey:

  • Whole-body low-dose CT
  • PET/CT
  • MRI

MRI

Sensitive ที่สุดสำหรับ marrow lesion

MRI > CT/PET ใน:

  • marrow infiltration
  • early focal lesions

PET/CT

ดีสำหรับ:

  • extramedullary disease
  • metabolically active lesions

Skeletal survey

ปัจจุบัน sensitivity ต่ำกว่า CT/MRI/PET

Classic findings:

  • punched-out lytic lesions
  • osteopenia
  • fractures

Diagnostic criteria (IMWG)

Diagnosis ต้องมี:

A. Clonal plasma cells ≥10%

OR plasmacytoma

PLUS

B. Myeloma-defining event

Myeloma-defining events

CRAB criteria

C — Hypercalcemia

  • Ca >11 mg/dL

R — Renal insufficiency

  • Cr >2 mg/dL
    or CrCl <40

A — Anemia

  • Hb <10
    or >2 g/dL below normal

B — Bone lesions

  • ≥1 osteolytic lesion

SLiM criteria (Sixty," "Light chain ratio," MRI)

Biomarkers ที่ถือว่าเป็น MM แม้ยังไม่มี CRAB

S

≥60% clonal plasma cells

Li

FLC ratio ≥100
AND involved FLC ≥100 mg/L

M

MRI >1 focal lesion

Evaluation workup

Initial labs:

  • CBC
  • Creatinine
  • Calcium
  • SPEP + immunofixation
  • serum FLC
  • quantitative Ig

Further:

  • UPEP + urine IF
  • bone marrow biopsy
  • FISH/cytogenetics
  • CT/PET/MRI

Staging:

  • albumin
  • LDH
  • beta-2 microglobulin

Differential diagnosis

MGUS

Criteria:

  • M protein <3 g/dL
  • marrow plasma cells <10%
  • no CRAB

Progression:
~1%/year

Smoldering MM (SMM)

Criteria:

  • M protein ≥3 OR marrow plasma cells 10–60%
  • no CRAB/SLiM

Waldenström macroglobulinemia (WM)

Features:

  • IgM monoclonal protein
  • lymphoplasmacytic lymphoma
  • CD20+
  • MYD88 mutation

Unlike MM:

  • less lytic lesions
  • more lymphadenopathy/hepatosplenomegaly

Solitary plasmacytoma

Criteria:

  • single lesion
  • normal marrow
  • no CRAB
  • no other lesions on imaging

AL amyloidosis

Suggestive findings:

  • nephrotic syndrome
  • cardiomyopathy
  • hepatomegaly
  • macroglossia

Usually:

  • fewer marrow plasma cells
  • no lytic lesions

POEMS syndrome

Mnemonic:

  • Polyneuropathy
  • Organomegaly
  • Endocrinopathy
  • Monoclonal protein
  • Skin changes

Features:

  • osteosclerotic lesions
  • VEGF สูง
  • neuropathy เด่น

Clinical pearls

1. MM อาจไม่มี M spike บน SPEP

Especially:

  • light chain MM
  • nonsecretory MM

2. Dipstick protein negative ไม่ exclude MM kidney

เพราะ dipstick ไม่ detect light chains

3. MRI sensitive ที่สุดสำหรับ marrow lesion

Especially:

  • smoldering MM
  • spinal disease

4. Spinal cord compression = oncologic emergency

ต้อง MRI ด่วน

5. SLiM biomarkers ถือว่าเป็น active MM แล้ว

แม้ไม่มี CRAB

High-yield take-home points

  • MM = plasma cell malignancy with CRAB features
  • Bone pain + anemia + renal failure ต้องคิดถึง MM เสมอ
  • SPEP alone ไม่พอ → ต้องมี FLC + immunofixation
  • Light chain MM มัก renal failure สูง
  • MRI/PET/CT superior กว่า skeletal survey
  • Diagnosis ต้องมี:
    • clonal plasma cells/plasmacytoma
      PLUS
    • CRAB หรือ SLiM criterion
  • Differential สำคัญ:
    • MGUS
    • SMM
    • WM
    • AL amyloidosis
    • metastatic cancer
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)