วันพุธที่ 27 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Percutaneous Nephrostomy (PCN) tube

Percutaneous Nephrostomy (PCN) / Nephrostomy Tube

Percutaneous nephrostomy (PCN) คือการใส่สายระบายเข้าสู่ renal collecting system ผ่านผิวหนังภายใต้ image guidance เพื่อระบายปัสสาวะหรือใช้เป็นทางเข้าทำ intervention ต่าง ๆ ของระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นหัตถการที่ minimally invasive และมี technical success สูง

ข้อบ่งชี้ (Indications)

1. Obstructed kidney

ข้อบ่งชี้หลักคือ

  • infected obstruction / pyonephrosis / obstructive pyelonephritis
  • renal insufficiency จาก obstruction
  • severe hydronephrosis with clinically significant obstruction
  • urinary diversion ใน critically ill patient

Important point

“Hydronephrosis เพียงอย่างเดียว” ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของ PCN เพราะอาจไม่มี true obstruction และ degree ของ hydronephrosis ไม่สัมพันธ์กับ severity ของ obstruction เสมอ

2. Non-obstructed kidney

ใช้เป็น access สำหรับ

  • Percutaneous nephrolithotomy (PCNL)
  • Ureteroplasty
  • Ureteral stent placement
  • Antegrade pyelography
  • Whitaker test
  • Medication infusion
  • Cooling during renal ablation
  • Urinary diversion เช่น urinary fistula / ureteral injury / hemorrhagic cystitis

กลุ่มโรคสำคัญในผู้ใหญ่

Infectious obstructed system

ถือเป็น urologic emergency

สาเหตุพบบ่อย:

  • stone disease (>50%)
  • malignancy
  • retroperitoneal fibrosis
  • pelvic mass

จำเป็นต้อง urgent decompression เพราะเสี่ยง gram-negative sepsis สูง

Contraindications

Relative contraindications ที่สำคัญ:

  • uncorrectable severe coagulopathy
  • terminal illness / imminent death

Coagulation target

SIR guideline:

  • INR ≤1.5–1.8
  • platelet >50,000/µL

เทคนิคการใส่ (Insertion Techniques)

Imaging guidance

ใช้:

  • Ultrasound
  • Fluoroscopy
  • CT guidance (บางกรณีซับซ้อน)

Ultrasound-guided PCN

นิยมมากที่สุด

ข้อดี:

  • single puncture
  • ลด radiation
  • ใช้ได้ดีใน pregnancy/pediatrics

หลักการ:

1.       puncture posterior calyx

2.       ใส่ guidewire

3.       exchange เป็น nephrostomy catheter ภายใต้ fluoroscopy

Access principle

ควร puncture ผ่าน

Brodel bloodless line

บริเวณ avascular plane ระหว่าง anterior/posterior renal arterial branches เพื่อลด bleeding risk

Antibiotic prophylaxis

แนะนำ prophylactic antibiotics ก่อนใส่ PCN ทุกครั้ง

  • single dose เพียงพอถ้าไม่มี active infection
  • หากมี infection → ให้ therapeutic antibiotics ตาม culture

หลังใส่แล้ว “ไม่แนะนำ routine antibiotics”

การดูแลสาย (Maintenance)

General care

  • ต่อ closed drainage system
  • bag ต้องต่ำกว่าระดับ kidney
  • dressing change weekly

Common tube problems

  • dislodgement
  • kinking
  • encrustation
  • occlusion

Risk factor สำคัญของ tube dislodgement:

  • high BMI

Tube exchange

Routine exchange:

  • ทุก 2–3 เดือน โดยทั่วไป

นิยม exchange ภายใต้ fluoroscopy

Outcomes / Success rate

Technical success

Adults

  • overall: 84–99%
  • obstructed dilated system: 96–100%
  • nondilated system: 82–96%

PCN vs Ureteral stent

Key concept

ยังไม่มีข้อมูลชัดว่าแบบใด superior ในทุกกรณี

PCN advantages

  • ทำภายใต้ local anesthesia ได้
  • เหมาะใน septic/critically ill patient
  • lower procedure failure ใน malignant obstruction

Ureteral stent advantages

  • lower displacement
  • shorter procedure time
  • shorter LOS

Sepsis risk

ชนิดของ drainage “ไม่ชัดเจน” ว่ามีผลต่อ sepsis risk

Complications

Overall complication rate ~10%

Major complications

1. Sepsis

Adults:

  • 1–10%
  • สูงถึง 7–9% ใน pyonephrosis

2. Hemorrhage

  • transfusion requirement 1–4%
  • สูงขึ้นมากใน PCNL access (12–14%)

3. Vascular injury

0.1–1%
อาจต้อง embolization/nephrectomy

4. Bowel injury

0.2–0.5%

5. Pleural complications

เช่น:

  • pneumothorax
  • hydrothorax
  • hemothorax
  • empyema

พบมากขึ้นหาก puncture upper pole/intercostal access

Minor complications

  • hematuria
  • urinary leak
  • skin infection
  • UTI
  • tube dislodgement
  • tube occlusion

Bacteriuria / Infection management

Asymptomatic bacteriuria

ถ้า tube functioning well:

  • ไม่แนะนำ antibiotics routinely

Symptomatic bacteriuria

ให้รักษาแบบ:

  • cystitis
  • pyelonephritis

ตาม clinical syndrome

เมื่อควรสงสัย tube malfunction

  • drainage ลดลง
  • flush ไม่เข้า
  • pain/leak around tube

ประเมินด้วย:

  • flushing
  • abdominal radiograph
  • US/CT หากจำเป็น

Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ

  • Infected obstructed kidney = emergency decompression
  • Hydronephrosis ≠ obstruction เสมอ
  • Septic/unstable patient → PCN มักเหมาะกว่า stent เพราะไม่ต้อง GA
  • Routine antibiotic หลังใส่สายไม่จำเป็น
  • เปลี่ยนสายทุก 2–3 เดือน
  • Major bleeding risk เพิ่มใน PCNL access
  • High BMI เพิ่ม risk tube dislodgement
  • Asymptomatic bacteriuria ไม่ต้องรักษาเสมอไป
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)