วันพุธที่ 27 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Ureteral Stent

Ureteral Stent

Ureteral stent คือ indwelling tube ที่ใส่ผ่าน ureter เพื่อรักษา patency ของ ureter และระบายปัสสาวะจาก kidney ลง bladder โดยทั่วไปใส่ผ่าน cystoscopy ภายใต้ fluoroscopy ใน OR

Stent-related morbidity พบได้บ่อย ตั้งแต่ urinary discomfort จนถึง UTI, obstruction และ encrustation

ข้อบ่งชี้ (Indications)

1. Ureteral obstruction

ใช้ใน:

  • nephrolithiasis
  • malignancy
  • retroperitoneal fibrosis
  • obstructive uropathy with infection/AKI

Important point

Complicated obstruction ต้อง urgent decompression:

  • ureteral stent หรือ
  • percutaneous nephrostomy (PCN)

ทั้งสองวิธี effective ใกล้เคียงกัน

เลือก Stent vs PCN

Ureteral stent มักเลือกก่อน เพราะ:

  • less invasive
  • bleeding risk ต่ำกว่า PCN

เลือก PCN ถ้า:

  • stent ใส่ไม่ได้
  • severe obstruction
  • ต้องทำ future percutaneous stone procedure

2. หลัง ureteral repair / anastomosis

เช่น:

  • ureteroureterostomy
  • pyeloplasty
  • kidney transplant
  • ureteral injury repair

3. Prophylactic indications

  • large stone before ESWL
  • หลัง complicated ureteroscopy
  • intraoperative ureter identification ใน pelvic surgery

Anatomy ที่สำคัญ

จุดตีบ physiologic ของ ureter:

1.       UPJ

2.       crossing iliac vessels

3.       UVJ

เป็นตำแหน่งที่:

  • stone ติดบ่อย
  • stent/ureteroscopy ยากขึ้น

ลักษณะของ Stent

ส่วนใหญ่เป็น:

Double pigtail stent

มี curl ทั้ง proximal/distal เพื่อลด migration

Materials

Polymer/silicone stent

ใช้บ่อยที่สุด

ข้อดี:

  • flexible
  • biocompatible ดี

Metal stent

ใช้ใน:

malignant ureteral obstruction

ข้อดี:

  • ทน external compression
  • เปลี่ยนน้อยครั้งกว่า

ข้อเสีย:

  • hyperplasia
  • encrustation
  • migration
  • difficult removal

Extraction string

บาง stent มี string สำหรับดึงออกโดยไม่ต้อง cystoscopy

เหมาะกับ:

  • short-term stent (<1 week)

ไม่เหมาะ:

  • long-term stent
  • malignant obstruction

การใส่ Stent (Placement)

Preparation

  • ตรวจ UA/urine culture ก่อน
  • ถ้ามี UTI → ควรรักษาก่อน elective instrumentation

Antibiotic prophylaxis

แนะนำ prophylactic antibiotics ในทุก cystoscopic manipulation/stent placement

หลักการ:

  • positive culture → treat ก่อนถ้า feasible
  • stop antibiotics ภายใน 24 hr ถ้าไม่มี active infection

ขั้นตอนหลัก

1.       cystoscopy

2.       identify ureteral orifice

3.       guidewire เข้า renal pelvis

4.       deploy stent over wire

5.       confirm double curl proximal/distal

การถอด Stent

String stent

ดึงออกได้โดยตรง

No-string stent

ใช้ flexible cystoscopy removal

Stent exchange

General rule

chronic stent:

exchange ทุก ~3 เดือน โดยทั่วไป

บาง newer stent:

  • 6–12 เดือน

อาการจาก Stent (Stent-related symptoms)

พบได้ ~80% ของผู้ป่วย

อาการ:

  • urgency
  • frequency
  • suprapubic pain
  • flank pain during voiding
  • hematuria
  • work/QOL impairment

Mechanism ของ flank pain

เกิดจาก:

vesicoureteral reflux ผ่าน stent

ทำให้ flank pain ตอน voiding

Medical management of symptoms

First-line

Alpha-blocker

เช่น:

  • tamsulosin
  • alfuzosin

ช่วยลด:

  • pain
  • urgency/frequency
  • QoL impairment

Anticholinergic

เช่น:

  • oxybutynin
  • tolterodine

ช่วย irritative bladder symptoms

Practical approach

นิยมให้:

  • alpha-blocker ± anticholinergic ร่วมกัน

ระวัง anticholinergic ใน:

  • constipation
  • urinary retention
  • glaucoma
  • elderly
  • dementia/myasthenia gravis

Pain management

  • NSAIDs effective
  • narcotics บางรายจำเป็น
  • severe intolerable symptoms → consider stent removal/exchange

Complications

1. Hematuria

พบบ่อยมาก
มัก self-limited และหายหลังเอา stent ออก

2. UTI / Sepsis

Key facts

  • bacterial colonization เริ่ม ~2 weeks หลังใส่ stent
  • prolonged indwelling time = major risk factor

Risk สูงขึ้นใน:

  • DM
  • CKD

3. Stent migration

พบ ~4%

สาเหตุหลัก:

  • stent สั้นเกิน

อาการ:

  • recurrent obstruction
  • flank pain
  • UTI

4. Stent encrustation

เกิด mineral deposition:

  • calcium oxalate
  • uric acid
  • struvite ฯลฯ

Major risk factor

indwelling time

Risk factors อื่น:

  • stone disease
  • bacteriuria
  • pregnancy

Severe encrustation complications

  • obstruction
  • sepsis
  • renal failure/loss of kidney

Management of encrusted stent

ควร:

  • KUB before removal
  • remove under fluoroscopy/anesthesia ถ้า encrusted มาก

อาจต้อง:

  • ureteroscopy + laser lithotripsy
  • cystolitholapaxy
  • PCNL
  • open surgery

Retained / Forgotten stent

อันตราย:

  • severe encrustation
  • infection
  • obstruction
  • renal loss

จึงควรมี:

stent registry / electronic tracking system

Ureteral stent during pregnancy

ใช้ ultrasound guidance เพื่อลด radiation

Important

Pregnancy → encrustation สูงมาก
จึงมักต้อง:

exchange ทุก 4–6 weeks

Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ

  • Ureteral stent และ PCN effectiveness ใกล้เคียงกันในการ decompression
  • Stent less invasive และ bleeding ต่ำกว่า PCN
  • Stent symptoms พบบ่อยมาก (~80%)
  • Tamsulosin/alfuzosin ช่วยลด symptoms ได้ดี
  • Major risk factor ของ encrustation = indwelling time
  • Chronic stent ส่วนใหญ่ exchange ทุก 3 เดือน
  • Forgotten stent อาจทำให้สูญเสียไตได้
  • Pregnancy ต้องเปลี่ยน stent บ่อยกว่าปกติ
  • Persistent pain → ต้องคิดถึง migration/encrustation/obstruction เสมอ

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)