Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
Thoracic outlet syndrome (TOS) คือกลุ่มอาการที่เกิดจาก
compression ของ neurovascular bundle บริเวณ
thoracic outlet เหนือ first rib และหลัง
clavicle โดยแบ่งตาม structure ที่ถูกกดทับเป็น:
- Neurogenic
TOS (nTOS) → brachial
plexus compression
- Venous
TOS (vTOS) →
subclavian vein compression
- Arterial
TOS (aTOS) →
subclavian artery compression
nTOS พบมากที่สุด >95% ของ
cases
Anatomy ที่สำคัญ
Thoracic outlet มี 3 major compression
spaces
1. Scalene triangle (สำคัญที่สุด)
เป็น site ที่พบบ่อยที่สุดของ
brachial plexus compression
Contents:
- brachial
plexus trunks
- subclavian
artery
Borders:
- anterior
scalene
- middle
scalene
- first
rib
2. Costoclavicular space
ระหว่าง:
- clavicle
- first
rib
มัก compress:
- subclavian
vein
3. Pectoralis minor space
แม้ technically ไม่ใช่ thoracic
outlet แต่ compression พบได้บ่อย
Pathogenesis
เกิดจาก combination ของ:
- congenital
abnormalities
- repetitive
trauma
- muscular
hypertrophy
- postural/mechanical
stress
Important Predisposing Factors
Bony abnormalities
Cervical rib
สัมพันธ์กับ TOS มากที่สุด
Important facts
- bilateral
ได้
- female
predominance
- predispose
หลัง whiplash injury
Fibrous bands
fibrocartilaginous band จาก cervical
rib → compress lower trunk
เป็น pathology สำคัญใน “true
neurogenic TOS”
Muscular abnormalities
- scalene
hypertrophy
- anomalous
scalene insertion
- fused
scalene muscles
- pectoralis
minor hypertrophy
- subclavius
variation
พบบ่อยใน:
- athletes
- weight
lifters
Acquired causes
- whiplash
injury
- clavicle
fracture
- first
rib fracture
- repetitive
overhead activity
- pitching/swimming
- repetitive
occupational movement
Clinical Evaluation
ต้องประเมินทั้ง:
- neurologic
system
- vascular
system
Important Clinical Pearl
Adson test
specificity ต่ำ
false positive สูง
ไม่ควรใช้ยืนยัน diagnosis
Neurogenic TOS (nTOS)
พบบ่อยที่สุด
Symptoms
Typical symptoms
- pain
- dysesthesia
- numbness
- weakness
distribution มักไม่ตรง peripheral nerve
เดียว
Symptoms aggravated by:
- overhead
activity
- arm
elevation
- typing
- driving
- holding
phone
- brushing
hair
Provocative maneuvers
อาจ reproduce symptoms:
- neck
rotation
- head
tilt
- arm
abduction
- external
rotation
- upper
limb tension test
Severe/Chronic nTOS
พบ:
- intrinsic
hand weakness
- thenar
> hypothenar atrophy
- T1
sensory symptoms
reflect lower trunk plexopathy
Venous TOS (vTOS)
~3% ของ TOS
Risk group
- repetitive
overhead exertion
- athletes
เช่น:
- baseball
- swimming
- weight
lifting
Symptoms
- arm
swelling
- cyanosis
- heaviness
- pain
- forearm
fatigue
- venous
collateral pattern
Key syndrome
Paget-Schroetter syndrome
= spontaneous effort thrombosis ของ subclavian
vein
hallmark ของ vTOS
Arterial TOS (aTOS)
พบน้อยที่สุด (~1%)
Almost always associated with:
- cervical
rib
- anomalous
rib
Symptoms
Distal ischemia
- pain
- pallor
- paresthesia
- coldness
เกิดจาก:
- thromboembolism
- subclavian
aneurysm thrombosis
Important Differential
ใน young female:
- distinguish
from Raynaud phenomenon
Physical Findings
- diminished
pulse
- BP
asymmetry
- bruit/thrill
- ischemic
fingers
- supraclavicular
pulsatile mass
Unlike nTOS:
- scalene
tenderness absent
- provocative
maneuvers usually negative
Diagnosis
nTOS
Diagnosis difficult เพราะ objective
tests sensitivity ต่ำ
Electrodiagnostic testing
ควรทำใน suspected nTOS
Findings specific but insensitive
ส่วนใหญ่ EMG อาจ negative
Scalene muscle block test
Inject local anesthetic into anterior scalene
Positive test:
symptoms improve
ช่วย predict surgical success
Society for Vascular Surgery Criteria
ต้องมี ≥3/4:
1.
symptoms at thoracic outlet
2.
signs of nerve compression
3.
no alternative diagnosis
4.
positive scalene block
Imaging
Chest X-ray
essential to detect:
- cervical
rib
- anomalous
rib
- clavicle
callus
absence of rib anomaly →
makes aTOS unlikely
Duplex ultrasound
First-line for:
- vTOS
- aTOS
Useful for:
- stenosis
- occlusion
- positional
compression
CT angiography / venography
excellent anatomy detail:
- vascular
compression
- relationship
to bone/muscle
MRI / MR neurogram
Useful for:
- brachial
plexus compression
- vascular
imaging
Dynamic angiography/venography
Useful in:
- provocative
maneuvers
- thrombolysis
planning
Management
Neurogenic TOS
First-line = conservative treatment
อย่างน้อย 4-6 weeks:
- PT
- posture
correction
- strengthening
- weight
reduction
Medical therapy
มีการใช้:
- local
anesthetic injection
- steroid
injection
- botulinum
toxin
แต่ evidence จำกัด
Venous TOS
Preferred treatment
catheter-directed thrombolysis
best outcomes ถ้าทำภายใน 2 weeks
Important Pearl
หลัง thrombolysis:
persistent compression มักยังอยู่
ดังนั้น:
- definitive
decompression surgery มักจำเป็น
Arterial TOS
ถ้ามี:
- acute
ischemia
- embolization
- aneurysm
→ urgent
vascular surgery ± thrombolysis
Thoracic Outlet Decompression Surgery
Indications
Always consider in:
- symptomatic
vTOS
- symptomatic
aTOS
nTOS surgery only selected cases
เช่น:
- progressive
weakness
- disabling
pain
- failed
conservative treatment
Surgical Approaches
|
Approach |
Advantages |
|
Transaxillary |
good rib exposure |
|
Supraclavicular |
vascular
reconstruction/neurolysis |
|
Infraclavicular |
excellent venous exposure |
|
Robotic/VATS |
minimally invasive |
Outcomes
nTOS
- improvement
common
- recurrence
possible
- long-term
success declines over time
Factors predicting poor outcome:
- depression
- chronic
symptoms
- work
injury
- diffuse
symptoms
- negative
scalene block
vTOS
best surgical outcomes
5-year secondary patency >95%
aTOS
excellent/good outcomes >90%
แต่ distal embolization worsens
prognosis
Key Clinical Pearls
- nTOS
= >95% ของ TOS
- True
neurogenic TOS = lower trunk plexopathy from fibrous band/cervical rib
- Overhead
activity aggravates nTOS
- Paget-Schroetter
syndrome = effort thrombosis from vTOS
- aTOS
almost always associated with cervical rib
- Adson
test unreliable
- Duplex
US = first-line vascular imaging
- EMG
often negative in nTOS
- Conservative
treatment first-line for nTOS
- vTOS/aTOS
มักต้อง surgical decompression
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น