วันพุธที่ 24 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Accidental Hypothermia: Clinical, Diagnosis

Accidental Hypothermia: Clinical Manifestations, Diagnosis

ความหมาย

Accidental hypothermia คือภาวะที่ core temperature <35°C จากการสูญเสียความร้อนของร่างกายมากกว่าการสร้างความร้อน พบได้ทั้งในพื้นที่หนาวจัดและพื้นที่อากาศอบอุ่น รวมถึงผู้ป่วยในโรงพยาบาล

การแบ่งระดับความรุนแรง

ระดับ

Core temperature

Mild

32–35°C

Moderate

28–32°C

Severe

<28°C

Profound (บางแนวทาง)

<24°C

การประเมิน clinical stage สำคัญกว่าการยึดตัวเลขอุณหภูมิเพียงอย่างเดียว

Revised Swiss Staging System (RSS)

ใช้ระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพประเมินความรุนแรง

Stage

Clinical findings

ความเสี่ยง Cardiac arrest

Mild

Alert

ต่ำ

Moderate

Responds to voice

ปานกลาง

Severe

Responds only to pain / Unconscious

สูง

Hypothermic cardiac arrest

No detectable vital signs

สูงมาก

ปัจจุบัน RSS ได้รับการแนะนำมากกว่าระบบ Swiss เดิม เนื่องจากสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อ cardiac arrest ได้ดีกว่า

Pathophysiology

กลไกการสูญเสียความร้อน

  • Convection (พบบ่อยที่สุดในอากาศเย็น)
  • Conduction (สำคัญในน้ำเย็น)
  • Radiation
  • Evaporation

เมื่ออุณหภูมิลดลง

↓

Hypothalamus กระตุ้น

  • Shivering
  • Peripheral vasoconstriction
  • Catecholamine release

เมื่อ core temperature <32°C

  • Shivering ลดลงและหยุดในที่สุด
  • Cardiac output ลดลง
  • Ventilation ลดลง
  • Metabolism ลดลง

ระหว่างการอุ่นร่างกาย อาจเกิด afterdrop (core temperature ลดลงต่อจากการไหลกลับของเลือดเย็นจากแขนขา) และกระตุ้น ventricular arrhythmia ได้

Risk factors

Environmental

  • Cold exposure
  • Immersion ในน้ำเย็น
  • ลมแรง
  • เสื้อผ้าเปียก

Patient factors

  • ผู้สูงอายุ
  • Alcohol หรือสารเสพติด
  • Homelessness
  • Psychiatric disease
  • Malnutrition

Medications

  • Benzodiazepines
  • Antidepressants
  • Antipsychotics
  • Opioids
  • Beta blockers
  • Clonidine
  • General anesthetics

Clinical manifestations

Mild hypothermia (32–35°C)

พบ

  • Shivering
  • Tachycardia
  • Tachypnea
  • Hyperventilation
  • Ataxia
  • Dysarthria
  • Impaired judgment
  • Cold diuresis

Moderate hypothermia (28–32°C)

พบ

  • Altered mental status
  • Hyporeflexia
  • Bradycardia
  • Respiratory depression
  • Atrial fibrillation
  • Junctional rhythm
  • Shivering ค่อย ๆ หยุด
  • Paradoxical undressing
  • Dilated pupils (<29°C)

Severe hypothermia (<28°C)

พบ

  • Coma
  • Areflexia
  • Severe bradycardia
  • Hypotension
  • Ventricular fibrillation
  • Asystole
  • Pulmonary edema
  • Oliguria

Fixed dilated pupils และ absent brainstem reflexes ไม่ได้หมายถึงเสียชีวิตเสมอไป เพราะอาจกลับเป็นปกติหลัง rewarming ได้

Physical examination

ข้อควรระวัง

ผู้ป่วย moderate–severe hypothermia

  • ห้ามเคลื่อนไหวรุนแรง
  • หลีกเลี่ยงการเขย่าตัว

เพราะอาจกระตุ้น

Ventricular fibrillation ได้

Temperature measurement

วิธีที่แนะนำ

ผู้ป่วยรู้สึกตัว

  • Rectal temperature (digital low-reading thermometer)

ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ

  • Esophageal probe (lower third)

ข้อควรจำ

  • Standard glass thermometer วัดต่ำกว่า 34°C ไม่ได้
  • Tympanic infrared และ temporal thermometer ไม่แม่นยำ

Diagnosis

วินิจฉัยจาก

  • ประวัติสัมผัสความเย็น
  • Core temperature <35°C

ต้องใช้ core temperature ในการยืนยันการวินิจฉัย

Laboratory evaluation

ผู้ป่วย moderate–severe hypothermia

ควรตรวจ

  • Fingerstick glucose
  • Electrolytes (Na, K, Ca)
  • BUN/Cr
  • CBC
  • Lactate
  • PT/INR/aPTT/Fibrinogen
  • CK
  • Lipase
  • ABG (ใช้ uncorrected value)

Laboratory pearls

Hematocrit

เพิ่มประมาณ

2% ต่ออุณหภูมิที่ลดลงทุก 1°C

ดังนั้น hematocrit ที่ดู "ปกติ" อาจถือว่าต่ำผิดปกติในผู้ป่วย hypothermia รุนแรง

Coagulation

PT/aPTT

อาจดูปกติ

เพราะตรวจที่

37°C

แต่ผู้ป่วยจริงอาจมี

coagulopathy ได้

ABG

ใช้

uncorrected ABG

ในการรักษา

ไม่ควรใช้ค่าที่ temperature-corrected

ECG findings

ลักษณะเด่น

  • Sinus bradycardia
  • PR prolongation
  • QRS prolongation
  • QT prolongation
  • Atrial fibrillation
  • Ventricular arrhythmias

Osborn (J) wave

  • J-point elevation
  • เด่นใน V2–V5
  • ขนาดสัมพันธ์กับความรุนแรงของ hypothermia
  • ไม่จำเพาะ พบได้ใน hypercalcemia, Brugada syndrome และ subarachnoid hemorrhage ได้เช่นกัน

Imaging

พิจารณาตามข้อบ่งชี้

  • CXR หากมี respiratory symptoms
  • CT brain หากระดับความรู้สึกตัวไม่สัมพันธ์กับอุณหภูมิ
  • Trauma imaging หากสงสัยบาดเจ็บร่วม

Differential diagnosis

ควรพิจารณา

  • Sepsis
  • Hypothyroidism (myxedema coma)
  • Adrenal insufficiency
  • Hypoglycemia
  • Thiamine deficiency
  • Drug overdose
  • Alcohol intoxication
  • Carbon monoxide poisoning
  • Head injury
  • CNS infection

Clinical clues ที่บ่งชี้โรคร่วม

หากอาการไม่สัมพันธ์กับระดับ hypothermia

ควรสงสัย

  • Relative tachycardia → hypovolemia, hypoglycemia, overdose
  • Hyperventilation → metabolic acidosis, DKA, salicylate toxicity
  • Mental status แย่เกินระดับอุณหภูมิ → head injury, CNS infection, overdose
  • Areflexia หรือ paralysis → spinal cord injury

สรุประดับอาการ

ระดับ

อาการเด่น

Mild

Shivering, ataxia, dysarthria, tachycardia

Moderate

AMS, bradycardia, hyporeflexia, AF, shivering ลดลง

Severe

Coma, VF, asystole, hypotension, pulmonary edema

Key points สำหรับแพทย์

  • Accidental hypothermia คือ core temperature <35°C และแบ่งเป็น mild (32–35°C), moderate (28–32°C) และ severe (<28°C)
  • การประเมินระดับความรู้สึกตัวร่วมกับสัญญาณชีพ (เช่น Revised Swiss Staging System) มีความสำคัญในการประเมินความเสี่ยงต่อ hypothermic cardiac arrest
  • ผู้ป่วย moderate–severe hypothermia ต้อง หลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวหรือเขย่าตัวโดยไม่จำเป็น เพราะอาจกระตุ้น ventricular fibrillation
  • ควรวัด core temperature ด้วย rectal probe หรือ esophageal probe และใช้ uncorrected ABG ในการประเมินและรักษา
  • ECG อาจพบ Osborn (J) wave, sinus bradycardia และการยืดของ PR, QRS และ QT intervals
  • หากอาการหรือสัญญาณชีพ ไม่สอดคล้องกับระดับ hypothermia ควรค้นหาโรคร่วม เช่น sepsis, hypoglycemia, hypothyroidism, adrenal insufficiency, drug overdose หรือ traumatic brain injury

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)