Accidental Hypothermia: Management
หลักการสำคัญ
การรักษา Accidental hypothermia มีองค์ประกอบหลัก 4 ประการ
1.
ป้องกันการสูญเสียความร้อนเพิ่ม
2.
Resuscitation (ABC)
3.
Rewarming ตามระดับความรุนแรง
4.
รักษาภาวะแทรกซ้อน
ผู้ป่วย hypothermic cardiac arrest
สามารถมี complete neurologic recovery ได้แม้
CPR เป็นเวลาหลายชั่วโมง จึงไม่ควรยุติการช่วยชีวิตเร็วเกินไป
Initial management
Prevent afterdrop / Rescue collapse
หลังนำผู้ป่วยออกจากสิ่งแวดล้อมที่หนาวเย็น
- ห้ามให้เดิน หากสงสัย moderate–severe hypothermia
- เคลื่อนย้ายในท่านอนราบ
- ถอดเสื้อผ้าเปียก
- ห่มผ้า/ฉนวนกันความเย็น
- หลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวหรือเขย่าตัวโดยไม่จำเป็น
เนื่องจากอาจเกิด afterdrop และ rescue collapse จากการไหลกลับของเลือดเย็นจากแขนขา
ทำให้เกิด hypotension และ ventricular arrhythmias ได้
ABC
Airway
ใส่ท่อช่วยหายใจหาก
- Airway
protection ไม่เพียงพอ
- Respiratory
failure
Breathing
ให้ออกซิเจน
ควรใช้
Heated humidified oxygen
หากมี
Circulation
Pulse assessment
ในผู้ป่วย hypothermia
ชีพจรอาจคลำยาก
ควรประเมิน
- Central
pulse นานถึง 1 นาที
- Doppler
- Bedside
echocardiography (TEE หากมี)
ก่อนสรุปว่าเป็น cardiac arrest
Cardiac arrest
หากไม่มี perfusion
เริ่ม
CPR
ทันที
Fixed dilated pupils และ apparent
rigor mortis ไม่ใช่ข้อห้ามของ CPR ในผู้ป่วย
hypothermia
ข้อห้ามของ CPR
ไม่ควรทำ chest compression หาก
- มี organized rhythm และมีหลักฐานว่ามี perfusion
- Echo พบ cardiac contraction
- Doppler
พบ pulse
- DNR
- Fatal
injury
- Frozen
chest compress ไม่ได้
- Avalanche
>35 นาที พร้อม airway อุดตันด้วยหิมะ/น้ำแข็ง
- มี signs of life
ACLS modification ใน hypothermia
Epinephrine
Core temperature
<30°C
❌ ไม่ให้
30–35°C
ให้
1 mg IV
แต่
เพิ่ม interval เป็นทุก
6–10 นาที
≥35°C
กลับไปใช้ ACLS ปกติ
Defibrillation
VF/pulseless VT
ให้
ช็อกได้สูงสุด 3 ครั้ง
หาก
Core temp <30°C
จากนั้น
หยุดช็อก
รอจน
Core temp >30°C
แล้วจึงทำ ACLS ตามปกติ
การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ rewarming
Bradycardia
ส่วนใหญ่
เป็น physiologic response
ไม่ต้อง pacing
เว้นแต่
- Hypotension
- Bradycardia
ไม่ดีขึ้นหลัง rewarming ถึง 32–35°C
หากจำเป็น
Transcutaneous pacing ปลอดภัยกว่า transvenous
pacing
Hypotension
ให้
Warm isotonic crystalloid (40–42°C)
ผ่าน IV หรือ IO
หากไม่ตอบสนอง
ใช้
Norepinephrine
เป็น vasopressor แรก
ระยะเวลาการทำ CPR
ดำเนิน CPR
จน
Core temperature ≥30°C
แล้วทำ ACLS เต็มรูปแบบ
หากยังไม่มี ROSC
ให้ rewarm ต่อจน
32°C
จึงพิจารณาหยุด CPR
"No one is dead until warm and dead" ยังคงเป็นหลักการสำคัญ เนื่องจากมีรายงานผู้ป่วยฟื้นตัวดีหลัง CPR เป็นเวลาหลายชั่วโมงร่วมกับ ECLS
Prognostic markers ระหว่าง CPR
Poor prognosis
- K
>12 mEq/L
- Fibrinogen
<50 mg/dL
- Ammonia
>420 mcg/dL
- Lactate
สูง
- Creatinine
สูง
ไม่ควรใช้
EtCO₂ ต่ำเพียงอย่างเดียว
ในการหยุด CPR
Rewarming strategy
1. Passive external rewarming
เหมาะกับ
- Cold
stress
- Mild
hypothermia
ทำโดย
- ถอดเสื้อผ้าเปียก
- ห่มผ้า
- เพิ่มอุณหภูมิห้อง (~28°C)
อาศัยการสร้างความร้อนของร่างกายเอง
2. Active external rewarming
เหมาะกับ
- Moderate
hypothermia
- Mild ที่ไม่ตอบสนอง
ใช้
- Forced
warm air (preferred)
- Warm
blankets
- Heating
pads (ต้องมีผ้ารอง ป้องกัน burn)
- Radiant
heat
ไม่แนะนำ warm bath เพราะเพิ่มความเสี่ยง afterdrop
3. Active internal (core) rewarming
เหมาะกับ
- Severe
hypothermia
วิธี
- Endovascular
warming catheter (preferred หากไม่ต้องใช้ ECLS)
- Pleural
lavage
- Peritoneal
lavage
- Esophageal
heat transfer device
ไม่แนะนำ
- Gastric
lavage
- Colonic
lavage
- Bladder
irrigation เพื่อ rewarming
4. Extracorporeal Life Support (ECLS)
ข้อบ่งชี้
- Cardiac
arrest
- Hemodynamic
instability
- Rewarming
ไม่สำเร็จ
- Frozen
extremities
- Severe
rhabdomyolysis + hyperkalemia
VA-ECMO
มักเป็นทางเลือกแรก
เหนือกว่า CPB
เพราะ
- ให้ circulatory support
- Oxygenation
- ใช้ต่อเนื่องได้นานกว่า
Monitoring ระหว่าง rewarming
ติดตาม
- Esophageal
temperature (ดีที่สุดในผู้ป่วยใส่ท่อ)
- Cardiac
monitor
- Pulse
oximetry
- Electrolytes
ทุกประมาณ 4 ชั่วโมง
- Urine
output
- Serial
laboratory tests
ผู้ป่วย moderate–severe hypothermia
ควรได้รับการดูแลใน ICU
ภาวะแทรกซ้อนระหว่าง Rewarming
- Hypotension
- Cardiac
arrest
- Electrolyte
abnormalities
- Atrial
arrhythmias
- Rhabdomyolysis
- MODS
- Pancreatitis
- Hyperglycemia
- Coagulopathy
- Stress
cardiomyopathy
Failure to rewarm
หากอุณหภูมิไม่เพิ่ม
0.7°C/ชั่วโมง
แม้ให้การรักษาที่เหมาะสม
ควรค้นหา
- Sepsis
- Adrenal
insufficiency
- Myxedema
coma
- Hypoglycemia
- CNS
lesion
- Toxin
พิจารณา
- Broad-spectrum
antibiotics
- Hydrocortisone
100 mg IV หรือ dexamethasone 4–6 mg IV หากสงสัย
adrenal insufficiency
- Levothyroxine
IV หากสงสัย myxedema coma
Prognosis
พยากรณ์โรคไม่ดีเมื่อมี
- อายุ ≥75 ปี
- Hemodynamic
instability
- Hyperkalemia
- Prehospital
cardiac arrest
- Elevated
BUN/Creatinine
- Intubation
- Asphyxia
(เช่น drowning, avalanche)
ในผู้ป่วย hypothermic cardiac arrest
ที่ได้รับ ECLS อัตราการรอดชีวิตพร้อมผลลัพธ์ทางระบบประสาทที่ดีอยู่ประมาณ
40–63% ในผู้ป่วยที่คัดเลือกเหมาะสม
Algorithm การดูแล Accidental
Hypothermia
Accidental hypothermia
│
▼
ABC + Prevent afterdrop
│
▼
Measure core temperature
│
┌──────┼─────────────┐
│ │ │
▼ ▼ ▼
Mild Moderate Severe
32–35 28–32 <28°C
│ │ │
Passive Active
Active internal
±Active external ±
ECLS
│ │
└──────┬──────┘
▼
Continuous monitoring
│
▼
Treat complications
Key points สำหรับแพทย์
- การรักษา accidental hypothermia ประกอบด้วย
ป้องกันการสูญเสียความร้อน, resuscitation, rewarming และรักษาภาวะแทรกซ้อน
- ควรป้องกัน afterdrop และ rescue
collapse โดยเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างนุ่มนวลในท่านอนราบ
หลีกเลี่ยงการเดินและการเขย่าตัว
- ในผู้ป่วย core temperature <30°C ให้
งด epinephrine และ ACLS drugs, จำกัดการ defibrillation ไม่เกิน 3 ครั้ง และเน้น rewarming เป็นการรักษาหลัก
- Passive
external rewarming เหมาะกับ mild hypothermia, active
external rewarming สำหรับ moderate hypothermia และ active internal rewarming หรือ ECLS
สำหรับ severe hypothermia โดยเฉพาะเมื่อมี
cardiac arrest หรือ hemodynamic instability
- ผู้ป่วยที่ rewarm ไม่ได้ตามคาด (<0.7°C/ชม.) ควรค้นหาและรักษาสาเหตุร่วม เช่น sepsis,
adrenal insufficiency และ myxedema coma
- หลักการสำคัญคือ ไม่ควรยุติการช่วยชีวิตก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการอุ่นร่างกายอย่างเพียงพอ
("No one is dead until warm and dead") เนื่องจากผู้ป่วย
hypothermic cardiac arrest มีโอกาสฟื้นตัวได้แม้ได้รับ
CPR เป็นเวลานาน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น