Acute Myocardial Infarction: ACE Inhibitors and ARBs
Clinical pearl: ACE inhibitors เป็นยาที่ช่วยลด
mortality หลัง MI อย่างชัดเจน โดยเฉพาะในผู้ป่วย LVEF ลดลง, Heart
failure หรือ Anterior MI ควรเริ่มภายใน 24
ชั่วโมงแรก หากไม่มีข้อห้าม ส่วน ARBs
ใช้แทนเมื่อไม่สามารถทน ACE inhibitors ได้ และ ไม่ควรใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB
เป็นประจำ
Key points
ACE inhibitors
- ลด mortality
- ลด LV remodeling
- ลด Heart failure
- ลด Recurrent MI
- ลด Sudden cardiac death
ประโยชน์เด่นที่สุดใน
- LVEF ≤40%
- Clinical
heart failure
- Anterior
STEMI
- High-risk
MI
Mechanism of benefit
ACE inhibitors
↓
ลด Angiotensin II
↓
- ลด afterload
- ลด preload
- ลด ventricular remodeling
- ลด LV dilatation
- ลด wall stress
- ลด neurohormonal activation
ส่งผลให้
- LVEF ดีขึ้น
- HF ลดลง
- Mortality
ลดลง
เมื่อใดควรเริ่ม ACE inhibitor
เริ่ม
ภายใน 24 ชั่วโมงแรก
หาก
- Hemodynamically
stable
- ไม่มีข้อห้าม
สามารถเริ่มได้ตั้งแต่
24 ชั่วโมง
จนถึง
16 วันหลัง MI
แต่ยิ่งเริ่มเร็ว ยิ่งได้ประโยชน์มากกว่า
ผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์มากที่สุด
Strong indication
- LVEF ≤40%
- Clinical
HF
- Anterior
MI
- Large
STEMI
- Diabetes
mellitus
กลุ่มนี้มี absolute mortality reduction
สูงที่สุด
Evidence สำคัญ
ผู้ป่วย MI ทุกคน
ACE inhibitors
ลด
- Mortality
- Severe
LV dysfunction
ประโยชน์เริ่มเห็นตั้งแต่ช่วงต้นและคงอยู่ระยะยาว
แม้หยุดยาหลังการรักษาตามการศึกษา
LVEF ≤40%
ACE inhibitors
ลด
- Mortality
- Severe
HF
- HF
admission
- Recurrent
MI
ประมาณ
- Mortality
↓ 19%
- Severe
HF ↓ 37%
- Recurrent
MI ↓ 25%
Clinical heart failure
Ramipril
ลด
- Mortality
- Progressive
HF
- Sudden
death
โดยผลดีคงอยู่ระยะยาวหลายปี
Timing
Early therapy (<48 ชั่วโมง)
ลด
- 30-day
mortality
Late therapy (>48 ชั่วโมง)
ยังคงลด
- 1-year
mortality
- HF
- Recurrent
MI
ดังนั้น
หากยังไม่ได้เริ่มในช่วงแรก
ยังควรเริ่มเมื่อไม่มีข้อห้าม
ผลต่อ Arrhythmia
ACE inhibitors
ไม่มี direct antiarrhythmic effect
แต่ช่วยลด
- Ventricular
remodeling
- Sympathetic
activation
- Wall
stress
จึงลด
- Ventricular
arrhythmias
- Sudden
cardiac death
- New-onset
atrial fibrillation
ได้ทางอ้อม
ARBs
ใช้เมื่อ
ไม่สามารถใช้ ACE inhibitors ได้
เช่น
- ACEI-induced
cough
- Angioedema
(โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง ACEI และพิจารณา ARB
อย่างระมัดระวังตามบริบท)
- Intolerance
อื่น ๆ
Valsartan
มีประสิทธิภาพ
ไม่ด้อยกว่า captopril
ในการลด
- Mortality
- Recurrent
MI
- HF
hospitalization
ACE inhibitor vs ARB
|
Feature |
ACE inhibitor |
ARB |
|
First-line |
✅ |
เมื่อ ACEI ใช้ไม่ได้ |
|
Mortality benefit |
ดีมาก |
เทียบเท่า (valsartan) |
|
Cough |
มากกว่า |
น้อยกว่า |
|
Angioedema |
มากกว่า |
น้อยกว่า |
ACE inhibitor + ARB
ไม่แนะนำ
เพราะ
ไม่ลด
- Mortality
- HF
- Recurrent
MI
แต่เพิ่ม
- Hypotension
- Renal
dysfunction
- Adverse
effects
Sacubitril/Valsartan
การศึกษา PARADISE-MI
เปรียบเทียบกับ
Ramipril
ผล
ไม่เหนือกว่า
ในการลด
- Cardiovascular
death
- HF
hospitalization
- Incident
HF
และเกิด hypotension มากกว่า
จึง ยังไม่ใช้แทน ACE
inhibitors เป็นมาตรฐานหลัง MI
ข้อควรระวังก่อนเริ่มยา
ควรประเมิน
- ความดันโลหิต
- Serum
creatinine / eGFR
- Serum
potassium
หลีกเลี่ยงหรือชะลอการเริ่มยาในผู้ป่วยที่มี
- Persistent
hypotension
- Severe
AKI
- Hyperkalemia
ที่มีนัยสำคัญ
- Bilateral
renal artery stenosis
- Pregnancy
(ข้อห้ามเหล่านี้เป็นหลักการใช้ยา ACEI/ARB
ทั่วไป)
ตารางสรุป
|
Clinical scenario |
Recommendation |
|
STEMI/NSTEMI stable |
เริ่ม ACE
inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมง หากไม่มีข้อห้าม |
|
LVEF ≤40% |
Strong indication |
|
Clinical HF |
Strong indication |
|
Anterior MI |
Strong indication |
|
ACEI intolerance |
ใช้ ARB |
|
ACEI + ARB |
ไม่แนะนำ |
|
Sacubitril/valsartan |
ยังไม่ใช้ routine
หลัง MI |
ER Pearls
- ACE
inhibitors เป็นหนึ่งในยาที่ลด mortality หลัง MI ได้ดีที่สุด โดยเฉพาะในผู้ป่วย
LVEF ลดลง, Heart failure และ Anterior
MI
- ควรเริ่ม ACE inhibitor ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หากผู้ป่วยคงที่และไม่มีข้อห้าม
เพราะประโยชน์ด้านการลดการเสียชีวิตเริ่มตั้งแต่ระยะแรกของโรค
- หากผู้ป่วย ไม่สามารถทน ACE inhibitor ได้ (เช่น ไอจากยา) ARB โดยเฉพาะ valsartan เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน
- ไม่ควรใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB เป็นประจำ เพราะไม่เพิ่มประโยชน์
แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อ hypotension และ renal
dysfunction
- Sacubitril/valsartan
ยังไม่แสดงผลเหนือกว่า ACE inhibitor ในการรักษาหลัง MI จึงยังไม่ใช่มาตรฐานสำหรับการเริ่มรักษาในระยะหลัง
MI
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น