Post AMI: Mechanical Complications
Clinical pearl: ผู้ป่วยที่มี อาการทรุดลงอย่างเฉียบพลันหลัง
MI โดยเฉพาะภายใน 1–14 วัน ต้องสงสัย mechanical complications ได้แก่ Left
ventricular free wall rupture (LVFWR), Ventricular septal rupture (VSR) และ Papillary muscle rupture (PMR) ซึ่งล้วนเป็น
ภาวะฉุกเฉินที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงและต้องรีบทำ echocardiography
พร้อมปรึกษาศัลยแพทย์หัวใจทันที
Key points
Mechanical complications หลักหลัง MI
1.
Left ventricular free wall rupture (LVFWR)
2.
Ventricular septal rupture (VSR)
3.
Papillary muscle rupture (PMR) → Acute severe mitral
regurgitation
ทั้งหมดเกิดจาก
- Myocardial
necrosis
- Tissue
rupture
- Cardiogenic
shock
Reperfusion therapy ลด incidence ลงอย่างมาก แต่ mortality ยังสูงมาก
Epidemiology
พบไม่บ่อยในยุค Primary PCI
ใน STEMI
- VSR ≈
0.21%
- PMR ≈
0.05%
- LV
free wall rupture ≈ 0.01%
แต่
In-hospital mortality
- STEMI ≈
42%
- NSTEMI
≈
18%
เมื่อใดควรสงสัย Mechanical
complication
ผู้ป่วย MI ที่มี
- Sudden
hypotension
- Cardiogenic
shock
- Acute
pulmonary edema
- New
systolic murmur
- Pulseless
electrical activity (PEA)
- Persistent
chest pain หลัง MI
- Recurrent
ST elevation
- Right
heart failure
ควรทำ
Urgent bedside echocardiography
ทันที
1. Left Ventricular Free Wall Rupture (LVFWR)
Timing
- ภายใน 5 วันแรกประมาณ 50%
- มากกว่า 90% ภายใน 2 สัปดาห์
Risk factors
- First
MI
- Large
transmural MI
- Anterior
MI
- Age
>70 ปี
- Female
- Delayed
reperfusion
- CKD
Clinical presentation
Complete rupture
เกิด
- Hemopericardium
- Cardiac
tamponade
- PEA
- Sudden
death
PEA หลัง first MI โดยไม่มี
HF เดิม เป็นสัญญาณที่ควรสงสัย LVFWR อย่างมาก
Subacute rupture
อาจพบ
- Persistent
chest pain
- Pericarditic
pain
- Restlessness
- Transient
hypotension
- Regional
pericarditis
- Pseudoaneurysm
Diagnosis
Echocardiography
พบ
- Pericardial
effusion
- Cardiac
tamponade
- อาจเห็น rupture
Pericardiocentesis
ช่วยยืนยัน diagnosis ในผู้ป่วย
shock ได้
CMR อาจใช้ในราย stable เพื่อวางแผนผ่าตัด
Management
- Immediate
resuscitation
- Pericardiocentesis
หากมี tamponade
- Fluids
- Inotropes
- Vasopressors
- Emergency
cardiac surgery
2. Ventricular Septal Rupture (VSR)
Timing
Median
24 ชั่วโมง
แต่อาจเกิดได้ถึง
2 สัปดาห์หลัง MI
Risk factors
- Large
infarction
- LAD
infarction
- Poor
collateral circulation
- First
MI
- Delayed
presentation
- RV
infarction
Clinical presentation
พบ
- Acute
HF
- Cardiogenic
shock
- Biventricular
failure
Physical examination
New harsh holosystolic murmur
ตำแหน่ง
- Lower
left sternal border
อาจมี
- Thrill
- RV
lift
- Hyperdynamic
precordium
Diagnosis
First-line
Transthoracic echocardiography
อาจใช้
- TEE
- LV
angiography
- Right-heart
catheterization (step-up O₂ saturation)
- CMR/CT
ในราย stable
Management
- Heart
Team consultation
- Inotropes
- Vasopressors
- พิจารณา IABP หรือ MCS เป็น
bridge
- Urgent
surgical repair
ไม่ควรรอให้ fibrosis เกิด
เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเสียชีวิตก่อนถึงเวลาผ่าตัด
Percutaneous closure อาจใช้เป็น
- Bridge
- Residual
shunt
- ผู้ป่วย selected cases
3. Papillary Muscle Rupture (PMR)
Timing
มักเกิด
2–7 วัน
หลัง MI
Anatomy
Posteromedial papillary muscle
แตกบ่อยกว่า
6–12 เท่า
เนื่องจากมี blood supply เพียงเส้นเดียว
Clinical presentation
- Acute
pulmonary edema
- Severe
hypotension
- Cardiogenic
shock
Murmur
อาจพบ
- Mid/late/holosystolic
murmur
แต่
อาจไม่มี murmur หรือมีเพียง
soft murmur ได้ โดยเฉพาะเมื่อ pulmonary edema รุนแรง
Diagnosis
Echocardiography
พบ
- Flail
mitral leaflet
- Ruptured
papillary muscle
- Severe
MR
TEE มีประโยชน์เมื่อ TTE ไม่ชัด
Management
Initial stabilization
- Vasodilator
(หาก BP เพียงพอ)
- Nitroglycerin
- Sodium
nitroprusside
- Diuretics
- Inotropes
- Vasopressors
- IABP
อาจช่วยลด regurgitant fraction
Definitive treatment
Emergency mitral valve surgery
- Repair
หากทำได้
- Replacement
หากซ่อมไม่ได้
Dynamic LV Outflow Tract Obstruction (LVOTO)
ควรนึกถึงในผู้ป่วย MI ที่
- Shock
- Murmur
- อาการแย่ลงหลังให้ inotrope
Diagnosis
Echo พบ
- Systolic
anterior motion (SAM)
- LVOT
gradient ≥30 mmHg
- Basal
hypercontractility
Management ของ LVOTO
ทำ
- Primary
PCI หากยังอยู่ใน reperfusion window
- IV
fluid หาก hypovolemia
- Beta-blocker
(เช่น esmolol) เพื่อลด HR และลด LVOTO
หลีกเลี่ยง
- Nitrates
- Diuretics
- Inotropes
ที่เพิ่ม contractility เช่น norepinephrine
หรือ epinephrine หากสามารถหลีกเลี่ยงได้
โดยอาจใช้ phenylephrine หรือ vasopressin
แทนในรายที่ต้องเพิ่มความดันโลหิต
หากไม่ตอบสนอง
- พิจารณา ECMO หรือ microaxial pump (เช่น Impella)
- IABP
ไม่เหมาะสม เพราะลด afterload
และอาจทำให้ LVOTO รุนแรงขึ้น
ตารางเปรียบเทียบ
|
Complication |
Timing |
Murmur |
Echo finding |
Definitive treatment |
|
LV free wall rupture |
1–14 วัน |
ไม่มีจำเพาะ |
Pericardial effusion/Tamponade |
Emergency surgery |
|
VSR |
1–14 วัน (มัก ~24
ชม.) |
Harsh holosystolic + thrill |
Septal defect + L→R shunt |
Surgical repair |
|
Papillary muscle rupture |
2–7 วัน |
MR murmur (อาจไม่มี) |
Flail leaflet + Severe MR |
Mitral valve surgery |
|
Dynamic LVOTO |
ชั่วโมง–หลายวัน |
Ejection + MR murmur |
SAM + LVOT gradient |
Medical therapy |
ER Pearls
- ผู้ป่วย MI ที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ต้องคิดถึง
mechanical complication ก่อนเสมอ โดยเฉพาะเมื่อมี shock, pulmonary edema หรือ murmur
ใหม่ และควรทำ bedside echocardiography ทันที
- PEA
หลัง first MI โดยไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเดิม
ควรสงสัย LV free wall rupture จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
- Holosystolic
murmur ใหม่ที่ lower left sternal border พร้อม thrill บ่งชี้ VSR มากที่สุด ส่วน acute pulmonary edema ร่วมกับ
murmur ที่อาจเบาหรือไม่มีเลย
ให้นึกถึง papillary muscle rupture
- การรักษาหลักของ LVFWR, VSR และ PMR คือการผ่าตัดฉุกเฉิน การให้ยาและ mechanical
circulatory support มีบทบาทเพียงเพื่อประคับประคองและเป็นสะพานไปสู่การผ่าตัด
- หากผู้ป่วย MI มี shock ที่แย่ลงหลังให้ inotrope หรือมี systolic
murmur โดยไม่พบ mechanical rupture ให้คิดถึง
dynamic LVOTO และหลีกเลี่ยง nitrates,
diuretics และ IABP ซึ่งอาจทำให้อาการรุนแรงขึ้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น