Post AMI: Left Ventricular (LV) Aneurysm และ LV Pseudoaneurysm
Clinical pearl: True LV aneurysm เป็นผลจาก myocardial scar remodeling หลัง MI
มี ความเสี่ยง rupture ต่ำ และรักษาตามภาวะแทรกซ้อนเป็นหลัก ขณะที่ LV pseudoaneurysm คือ contained free wall rupture มี ความเสี่ยง
rupture สูงและต้องผ่าตัดเร่งด่วน
Key points
|
True LV aneurysm |
LV pseudoaneurysm |
|
Scarred myocardium ยื่นโป่ง |
Contained myocardial rupture |
|
ผนังยังมี myocardium |
ผนังไม่มี myocardium |
|
Neck กว้าง |
Neck แคบ |
|
Rupture พบได้น้อย |
Rupture พบบ่อยและอันตราย |
|
รักษาตามอาการ/ภาวะแทรกซ้อน |
ผ่าตัดเร่งด่วน |
True LV Aneurysm
Pathophysiology
เกิดจาก
Transmural MI
↓
Myocardial necrosis
↓
Fibrosis
↓
Thin scar
↓
Dyskinetic LV wall
ผลที่เกิดขึ้น
- Stroke
volume ลดลง
- LV
remodeling
- Wall
stress เพิ่ม
- Myocardial
oxygen demand เพิ่ม
- Heart
failure แย่ลง
Epidemiology
ปัจจุบันพบลดลงหลังยุค Primary PCI
Risk factors
- Anterior
MI
- Delayed
reperfusion
- Incomplete
reperfusion
- LAD
occlusion
- Poor
collateral circulation
ตำแหน่ง
- Anterior/apical
70–85%
- Inferobasal
10–15%
Clinical manifestations
ผู้ป่วยอาจมาด้วย
- Heart
failure (พบบ่อยที่สุด)
- Angina
- Ventricular
arrhythmias
- Systemic
embolism
- Sudden
cardiac death
แม้ mural thrombus พบมากกว่า
50% แต่ systemic embolism พบไม่บ่อย
Diagnosis
ECG
อาจพบ
- Persistent
ST elevation
- Old
anterior MI
แต่ไม่จำเพาะ
Echocardiography (First-line)
พบ
- Thin
akinetic/dyskinetic wall
- Broad
neck
- Dyskinetic
systolic bulging
เป็นการตรวจแรกที่แนะนำ
Cardiac MRI
ถือเป็น
Gold standard
ใช้เมื่อ
- Echo ไม่ชัด
- ต้องแยก aneurysm กับ pseudoaneurysm
ประเมิน LV thrombus
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินหา
LV mural thrombus
True aneurysm vs Pseudoaneurysm
|
Feature |
True aneurysm |
Pseudoaneurysm |
|
Wall |
Scarred myocardium |
Pericardium/scar only |
|
Neck |
Broad |
Narrow (<40% ของ
maximal diameter) |
|
Myocardium |
ยังต่อเนื่อง |
ขาดต่อเนื่อง (rupture) |
|
Rupture |
Rare |
High risk |
Management ของ True LV aneurysm
1. Guideline-directed therapy
รักษาเหมือน
Ischemic cardiomyopathy
ได้แก่
- Revascularization
เมื่อเหมาะสม
- GDMT สำหรับ HFrEF
- CRT/ICD
ตามข้อบ่งชี้
2. Anticoagulation
ควรตรวจหา
LV thrombus
ก่อน
หากพบ thrombus ให้ anticoagulation
ตามแนวทาง
3. Aneurysmectomy
พิจารณาเมื่อ
- ต้อง CABG อยู่แล้ว
- Large
aneurysm
- Large
LV thrombus
- Refractory
VT
- HF ที่รักษาเต็มที่แล้วยังไม่ดี
แต่ข้อมูลสนับสนุนยังจำกัด
และไม่ใช่ข้อบ่งชี้มาตรฐานในผู้ป่วยทุกราย
4. Ventricular arrhythmia
หาก VT ดื้อต่อการรักษา
พิจารณา
- VT
ablation
- Advanced
HF therapy
Follow-up
Echo ทุก
6–12 เดือน
ในปีแรก
จากนั้นปรับตามความเหมาะสม เพื่อติดตาม
- LV
function
- Aneurysm
size
- LV
thrombus
Prognosis
ขึ้นกับ
- Size
- Dyskinesis
- LV
function
- Coronary
disease extent
True aneurysm rupture พบได้น้อย เนื่องจากผนังกลายเป็น fibrotic scar แล้ว
LV Pseudoaneurysm
Pathophysiology
เกิดจาก
Free wall rupture
↓
ถูก pericardium ปิดไว้
↓
Contained rupture
ไม่มี myocardium เป็นผนังของ
aneurysm
Clinical presentation
อาจพบ
- Chest
pain
- Dyspnea
- Heart
failure
- Murmur
- Persistent
pericarditis
- Sudden
death
ประมาณ
12–25%
ไม่มีอาการ
Diagnosis
Echocardiography
พบ
- Narrow
neck (<40%)
- Abrupt
interruption ของ myocardium
CMR / Cardiac CT
ช่วยประเมิน anatomy ได้ละเอียดกว่า
Contrast ventriculography
ให้การวินิจฉัยได้มากกว่า 85%
Treatment ของ Pseudoaneurysm
Initial stabilization
รักษาเหมือน STEMI
ร่วมกับ
- Inotropes
- Mechanical
circulatory support หากมี cardiogenic shock
Definitive treatment
Urgent surgical repair
เพราะ
Medical therapy เพียงอย่างเดียว
มี mortality
>50%
การผ่าตัดประกอบด้วย
- Resection
- Patch
repair หรือ direct repair
ตารางเปรียบเทียบ
|
Feature |
True aneurysm |
Pseudoaneurysm |
|
กลไก |
Scar remodeling |
Contained rupture |
|
Wall |
Fibrotic myocardium |
Pericardium |
|
Neck |
Broad |
Narrow |
|
ST elevation |
อาจ persistent |
พบได้ |
|
Rupture |
Rare |
Very high |
|
Treatment |
GDMT ± surgery |
Urgent surgery |
ER Pearls
- Persistent
ST elevation หลัง anterior MI ไม่ได้แปลว่า
reinfarction เสมอไป ควรนึกถึง
LV aneurysm โดยเฉพาะเมื่อเกิดหลังระยะเฉียบพลัน
- Echo
เป็นการตรวจแรก สำหรับประเมิน LV
aneurysm และช่วยแยกจาก pseudoaneurysm; หากยังไม่ชัดเจน
Cardiac MRI เป็น gold standard
- Broad
neck = True aneurysm, Narrow neck (<40%) = Pseudoaneurysm ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
- Pseudoaneurysm
ถือเป็น surgical emergency เพราะมีความเสี่ยง
rupture สูง
และการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า 50%
- ในผู้ป่วย true LV aneurysm ควรค้นหา LV
thrombus และติดตามด้วย echocardiography อย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากเสี่ยงต่อ heart failure, ventricular
arrhythmia และ systemic embolism
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น