Acute Myocardial Infarction: Pregnancy
Clinical pearl: MI ในหญิงตั้งครรภ์พบไม่บ่อยแต่มี
mortality สูง และสาเหตุแตกต่างจากประชากรทั่วไป
โดย Spontaneous Coronary Artery Dissection (SCAD) เป็นสาเหตุสำคัญ
จึงควรคิดถึงในหญิงตั้งครรภ์หรือช่วง postpartum ที่มีอาการ ACS
โดยเฉพาะเมื่อไม่มี traditional CAD risk factors
Key points
- MI ใน pregnancy พบประมาณ 4–18 ต่อ 100,000 pregnancies
- ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 3–4 เท่า เมื่อเทียบกับหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
- มากกว่าครึ่งเกิดในช่วง postpartum
- การดูแลต้องอาศัยทีมร่วมระหว่าง
- Emergency
physician
- Cardiologist
- Maternal-Fetal
Medicine/Obstetrician
- Anesthesiologist
Epidemiology
Timing
เกิด
- Antepartum
20%
- During
labor 24%
- Postpartum
53% (พบบ่อยที่สุด)
Risk factors
Traditional risk factors
- อายุ >35 ปี
- Hypertension
- Diabetes
- Obesity
- Smoking
- Dyslipidemia
Pregnancy-related risk factors
- Preeclampsia/Eclampsia
- Thrombophilia
- Multiparity
- Infertility
treatment (เพิ่มความเสี่ยง SCAD)
- Cocaine/Amphetamine
- Postpartum
infection
- Blood
transfusion
Etiology
แตกต่างจากประชากรทั่วไป
|
Cause |
Approximate frequency |
|
SCAD |
27–43% |
|
Atherosclerosis |
27–40% |
|
Coronary thrombus (normal artery) |
8–17% |
|
Coronary spasm |
~2% |
|
Coronary embolism |
~2% |
|
Takotsubo |
พบได้ |
SCAD
เป็นสาเหตุสำคัญที่สุด
ลักษณะเด่น
- มักเกิดช่วง pregnancy/postpartum
- LAD
involvement 72%
- Left
main 36%
- Multivessel
40%
Complications
- Cardiogenic
shock 24%
- Mechanical
circulatory support 28%
- CABG
27.5%
Maternal mortality ประมาณ 4%
Clinical presentation
คล้าย ACS ทั่วไป
- Chest
pain
- Dyspnea
- Nausea
- Radiation
ไปแขน คอ หลัง
แต่หญิงตั้งครรภ์อาจมาด้วย
- Dyspnea
- Nausea
- Syncope
- Palpitations
- Cardiac
arrest
โดยไม่มี chest pain เด่น
Diagnosis
ใช้เกณฑ์เดียวกับ ACS ทั่วไป
ประกอบด้วย
- Symptoms
- ECG
- Cardiac
troponin (preferred biomarker)
- Coronary
angiography เมื่อมีข้อบ่งชี้
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
- Pulmonary
embolism
- Aortic
dissection
- GERD
- Musculoskeletal
pain
- HELLP
syndrome
- Preeclampsia
- Acute
fatty liver of pregnancy
หญิงตั้งครรภ์ที่มี epigastric pain รุนแรง ต้องไม่ลืม ACS
Management
หลักการ
โดยรวมเหมือน ACS ทั่วไป
แต่ต้องคำนึงถึง
- Fetal
safety
- Radiation
- Drug
safety
- Timing
of delivery
ดูแลแบบ multidisciplinary team
Revascularization
STEMI
Primary PCI
เป็นมาตรฐาน
Coronary angiography
ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้
- STEMI
- Life-threatening
ACS
ลด radiation
- Shield
fetus
- Minimize
fluoroscopy time
SCAD
โดยทั่วไป
Conservative therapy เป็นแนวทางหลัก
PCI ทำเฉพาะรายที่จำเป็น
เพราะมีโอกาสทำให้ dissection แย่ลง
PCI/Stent
แนวทาง
- Drug-eluting
stent รุ่นใหม่
- Aspirin
ตลอดชีวิต
- DAPT
(Aspirin + Clopidogrel) อย่างน้อย 1 เดือน
- พิจารณา 3 เดือน หาก ischemic risk สูง
Heparin ไม่สามารถแทน DAPT เพื่อป้องกัน stent thrombosis ได้
Labor & Delivery
หากทำได้
ควรเลื่อนการคลอด
ประมาณ
2–3 สัปดาห์หลัง MI
เพื่อลด cardiac stress
ระหว่างคลอด
- Epidural
analgesia
- Oxygen
- Left
lateral position
- Control
BP และ HR
ราย unstable
- Assisted
second stage
- Vacuum/Forceps
- หรือ Cesarean section ตามข้อบ่งชี้
Fetal monitoring
ทำ continuous fetal monitoring เมื่ออายุครรภ์เหมาะสม
หาก maternal cardiac arrest
- ทำ ACLS ตามมาตรฐาน
- หาก CPR >4–5 นาที ให้พิจารณา perimortem
cesarean delivery เพื่อเพิ่มโอกาสการกู้ชีพมารดา
Drug safety
โดยทั่วไปใช้ได้
✅ Aspirin ขนาดต่ำ
✅ Nitrates
✅ Beta-blockers
✅ Heparin (ไม่ผ่านรก)
ใช้ได้แต่ต้องระวัง
Clopidogrel
- ข้อมูลความปลอดภัยจำกัด
- หยุด 7 วันก่อน planned delivery
หลีกเลี่ยง/ข้อห้าม
❌ ACE inhibitors
❌ ARBs
❌ Ergot derivatives (เช่น methylergometrine)
❌ Prostaglandins ที่ทำให้
coronary vasoconstriction
❌ Fibrinolysis
- ถือเป็น relative contraindication
- โดยเฉพาะเมื่อสงสัย SCAD เพราะเพิ่มความเสี่ยง dissection
และ bleeding
Statins โดยทั่วไปหลีกเลี่ยงระหว่างตั้งครรภ์
แม้อาจพิจารณาในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงบางรายเป็นกรณีพิเศษ
Complications
พบได้บ่อย
- Heart
failure/Cardiogenic shock 38%
- Recurrent
angina/MI 20%
- Ventricular
arrhythmia 12%
- LVEF ≤40%
64%
- Cardiac
arrest 5.7%
- Mechanical
support 4.7%
Prognosis
Maternal mortality
ประมาณ
3.6–7%
ช่วงที่เสี่ยงที่สุด
- Late
third trimester
- Labor
- Early
postpartum
เนื่องจาก cardiac workload สูงสุดในช่วงดังกล่าว
ER Pearls
- หญิงตั้งครรภ์หรือ postpartum ที่มี chest
pain หรือ unexplained dyspnea ต้องคิดถึง
ACS เสมอ แม้จะอายุน้อยหรือไม่มีปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิม
- SCAD
เป็นสาเหตุสำคัญของ MI ใน pregnancy/postpartum
และแตกต่างจาก ACS จาก atherosclerosis
โดยมักรักษาแบบอนุรักษ์หากผู้ป่วยคงที่
- Primary
PCI ยังคงเป็นการรักษามาตรฐานใน STEMI โดยไม่ควรชะลอเพราะกังวลเรื่องรังสี
หากมีข้อบ่งชี้ควรลดปริมาณรังสีและป้องกันทารกอย่างเหมาะสม
- Heparin
ใช้ได้ใน pregnancy เพราะไม่ผ่านรก ขณะที่ ACE inhibitors, ARBs และ fibrinolysis
ควรหลีกเลี่ยง (fibrinolysis เป็น relative
contraindication โดยเฉพาะเมื่อสงสัย SCAD)
- การดูแลผู้ป่วยควรเป็น multidisciplinary team ตั้งแต่เริ่มต้น เพื่อวางแผนการรักษา การคลอด
และการดูแลมารดาและทารกร่วมกัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น