Acute Myocardial Infarction: Ventricular Arrhythmias
Clinical pearl: Ventricular arrhythmias เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตระยะต้นใน MI โดย VF
และ polymorphic VT ภายใน 48 ชั่วโมงแรกมักเกิดจาก acute ischemia และไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของ
ICD หากแก้ไขสาเหตุได้ ในขณะที่ monomorphic
VT หลัง 48 ชั่วโมงมักเกิดจาก scar-related
reentry และมีพยากรณ์โรคแย่กว่า
Key points
Ventricular arrhythmias ที่พบ ได้แก่
- Ventricular
fibrillation (VF)
- Polymorphic
VT
- Sustained
monomorphic VT (SMVT)
- Nonsustained
VT (NSVT)
- Accelerated
idioventricular rhythm (AIVR)
- Premature
ventricular complexes (PVCs)
Pathophysiology
กลไกหลัก 3 ประการ
1.
Enhanced automaticity
o Ischemia
o ↑ Sympathetic tone
o ↑ Extracellular K+
2.
Triggered activity
o Intracellular
Ca overload
o Early/Delayed
afterdepolarization
3.
Reentry
o Heterogeneous
conduction
o Scar
tissue
Reperfusion ยังทำให้เกิด AIVR ได้จากการเปลี่ยนแปลงของ ionic balance และ sympathetic
stimulation
Timing ของ ventricular arrhythmias
|
ระยะ |
Arrhythmia ที่พบบ่อย |
|
0–30 นาที |
VF, Polymorphic VT, PVC |
|
30–60 นาที |
VF, VT, PVC |
|
1.5–48 ชม. |
PVC, NSVT, AIVR |
|
>48 ชม. |
Monomorphic VT จาก scar-related
reentry |
1. Ventricular Fibrillation (VF)
Clinical
- Cardiac
arrest
- ไม่มี pulse
- ไม่มี cardiac output
ต้อง
Defibrillation ทันที
Risk factors
- STEMI
- Large
infarction
- Anterior
หรือ inferior MI
- Hypotension
- Hypokalemia
- Killip
> I
- Smoking
- Alcohol
Prognosis
STEMI
- เพิ่ม in-hospital mortality
- หากรอดและ revascularization สำเร็จ
- long-term
mortality ไม่เพิ่มมาก
NSTEMI
- VF พบไม่บ่อย
- แต่สัมพันธ์กับ mortality สูงทั้ง 30 วันและ 6 เดือน
2. Polymorphic VT
ลักษณะ
- QRS
morphology เปลี่ยนตลอด
- มักเกิดช่วง ST elevation สูงสุด
- มักถูก trigger โดย PVC
Clinical
- Syncope
- Cardiac
arrest
- Hemodynamic
instability
- Degenerate
เป็น VF ได้ง่าย
มักเกิดในช่วงแรกของ MI (<48 ชั่วโมง)
3. Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR)
ECG
- Wide
QRS
- Rate
50–100 bpm
- Slow
VT
มักเกิด
- หลัง reperfusion
- แต่ไม่ใช่ marker ของ successful
reperfusion เสมอไป
Clinical
- มักไม่มีอาการ
- Hemodynamic
compromise พบได้น้อย
Prognosis
- ไม่เพิ่ม mortality
Treatment
ไม่ต้องรักษา
4. Sustained Monomorphic VT (SMVT)
Definition
- VT
>30 วินาที
หรือ - ต้องรักษาเพราะ hemodynamic instability
สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจาก
Scar-related reentry
มักพบ
- Prior
MI
- Reduced
LVEF
- Late
post-MI (>48 ชั่วโมง)
Prognosis
แย่กว่า VF
Long-term mortality สูงกว่า
จึงควรประเมินสาเหตุและพิจารณา secondary
prevention ตามแนวทาง
5. Nonsustained VT (NSVT)
Definition
- ≥3
consecutive PVC
- HR
>100 bpm
- หยุดเอง
- ไม่มี hemodynamic collapse
Early (<48 hr)
→
Ischemia/automaticity
Late (>48 hr)
→
Scar-related reentry
Prognosis
สัมพันธ์กับ
- Sudden
cardiac death
- Mortality
เพิ่มขึ้น
โดยเฉพาะ NSVT >7 beats
Treatment
โดยทั่วไป
ไม่ให้ antiarrhythmic เพื่อ
suppress NSVT
รักษา
- Ischemia
- Electrolytes
- Beta
blocker
พิจารณา antiarrhythmic หากมีอาการมาก
6. Premature Ventricular Complexes (PVC)
พบได้บ่อยมากหลัง MI
Early PVC
- ไม่ทำนาย mortality
R-on-T PVC
เพิ่มความเสี่ยง
- Polymorphic
VT
- VF
PVC ที่ยังคงอยู่ >48–72 ชั่วโมง
อาจสัมพันธ์กับ long-term arrhythmic
risk โดยเฉพาะในผู้ป่วย LVEF ต่ำ
General Management
1. Defibrillation/Cardioversion
ทันทีเมื่อมี
- VF
- Unstable
VT
2. Urgent Revascularization
STEMI
Primary PCI
ทันที
NSTEMI
หากมี
- VF
- Polymorphic
VT
- Sustained
VT
ควรทำ urgent coronary angiography เว้นแต่พบสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ coronary ischemia
3. Correct Electrolytes
Target
- K ≥4.0
mEq/L
- Mg
≥2.0 mg/dL
Hypokalemia เพิ่มความเสี่ยง VF อย่างชัดเจน และ hypomagnesemia ทำให้แก้ hypokalemia
ได้ยาก
4. Beta blocker
แนะนำในผู้ป่วย MI ส่วนใหญ่
ช่วยลด
- Catecholamine
surge
- VF
- Ventricular
automaticity
5. Antiarrhythmic drugs
Recurrent VF / Polymorphic VT
พิจารณา
- IV
amiodarone
- IV
lidocaine
- IV
procainamide
ใช้เป็นการประคับประคองระหว่างรอ revascularization
หลีกเลี่ยง Class IC (flecainide,
encainide) เพราะเพิ่ม mortality
Peri-infarct polymorphic VT ต่างจาก torsades
de pointes จึง มักไม่ตอบสนองต่อ magnesium หรือ overdrive pacing
6. ICD
โดยทั่วไป
VF หรือ VT ที่เกิดภายใน
48 ชั่วโมงแรกของ MI ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของ
ICD
แต่พิจารณาในรายที่
- Incomplete
revascularization
- Sustained
monomorphic VT
- Persistent
LV dysfunction
- มีความเสี่ยง recurrent ventricular arrhythmia สูง
ตารางสรุป
|
Arrhythmia |
Prognosis |
Treatment |
|
VF |
Early mortality สูง |
Defibrillation + PCI |
|
Polymorphic VT |
อาจกลายเป็น VF |
Cardioversion/Defibrillation +
PCI |
|
AIVR |
Benign |
ไม่ต้องรักษา |
|
SMVT |
Long-term mortality สูง |
Antiarrhythmic ± Cardioversion + ประเมิน ICD |
|
NSVT |
เพิ่มความเสี่ยง SCD |
รักษาสาเหตุ ไม่ suppress
routine |
|
PVC |
Early benign; R-on-T เสี่ยง VF |
Observation, แก้ ischemia/electrolyte |
ER Pearls
- VF
และ unstable VT ต้อง defibrillation/cardioversion
ทันที พร้อมเร่งทำ reperfusion
หากเป็น STEMI
- AIVR
หลัง PCI เป็น reperfusion
arrhythmia ที่พบได้บ่อยและส่วนใหญ่ไม่ต้องรักษา
- เป้าหมาย electrolyte ใน MI ที่มี ventricular arrhythmia คือ K ≥4.0
mEq/L และ Mg ≥2.0 mg/dL
- หลีกเลี่ยง Class IC antiarrhythmic ในระยะ
peri-infarct เพราะเพิ่มอัตราการเสียชีวิต
- SMVT
ที่เกิดหลัง 48 ชั่วโมง ควรคิดถึง scar-related reentry และประเมินความจำเป็นในการป้องกันการเสียชีวิตเฉียบพลันระยะยาว
เช่น ICD ตามแนวทาง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น