วันจันทร์ที่ 29 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Acute Myocardial Infarction: Supraventricular Arrhythmias

Acute Myocardial Infarction: Supraventricular Arrhythmias

Clinical pearl: Arrhythmia เหนือห้องล่างหลัง MI มักเป็นตัวบ่งชี้ myocardial dysfunction โดย sinus bradycardia พบมากใน inferior MI, sinus tachycardia มักสะท้อน infarct ขนาดใหญ่, และ AF เป็น supraventricular arrhythmia ที่พบบ่อยที่สุดและสัมพันธ์กับ mortality ที่สูงขึ้น

Key points

  • Supraventricular arrhythmias หลัง MI ได้แก่
    • Sinus bradycardia
    • Sinus tachycardia
    • Atrial fibrillation/flutter
    • PSVT
    • Junctional tachycardia
  • Arrhythmia เหล่านี้อาจทำให้
    • Cardiac output ลดลง
    • Myocardial oxygen demand เพิ่มขึ้น
    • Heart failure และ ischemia แย่ลง

1. Sinus Bradycardia

Incidence

พบประมาณ

15–25%

ของผู้ป่วย MI

มักพบใน

  • Inferior MI
  • RCA occlusion
  • ภายใน 6 ชั่วโมงแรก

สาเหตุ

  • Increased vagal tone (พบบ่อยที่สุด)
  • SA node ischemia
  • Reperfusion
  • ยา (β-blocker, CCB, digoxin)

โดยมากหายภายใน 24 ชั่วโมง

การรักษา

หากมี

  • Hypotension
  • Ongoing ischemia
  • Hemodynamic compromise

ให้

Atropine IV 0.6–1 mg

หากยังไม่ดีขึ้น

→ Temporary pacing

โดย

Atrial หรือ AV sequential pacing ดีกว่า ventricular pacing โดยเฉพาะใน RV infarction

Prognosis

  • Mortality จาก sinus bradycardia พบได้น้อย
  • Permanent pacemaker มักไม่จำเป็น เพราะส่วนใหญ่เป็น transient

2. Sinus Tachycardia

Incidence

พบประมาณ

30–40%

ของ MI

บ่งชี้

  • Large infarction
  • Anterior MI
  • LV dysfunction
  • Increased sympathetic activation

Persistent sinus tachycardia สัมพันธ์กับ

  • Higher morbidity
  • Higher early mortality
  • Increased 30-day mortality

Management

รักษาสาเหตุ เช่น

  • Pain
  • Hypoxia
  • Fever
  • Heart failure
  • Shock

β-blocker เป็น first-line หากไม่มีข้อห้าม

แต่ระวังใน

  • Hypotension
  • Pulmonary edema
  • Large anterior MI

3. Atrial Fibrillation (AF)

Incidence

ช่วงนอนโรงพยาบาล

ประมาณ

5–18%

มักเกิดภายใน

72 ชั่วโมงแรก หลัง MI

Risk factors

  • Heart failure
  • CKD
  • Hypertension
  • Diabetes
  • Pulmonary disease
  • LV dysfunction

Pathophysiology

  • Left atrial stretch (พบบ่อยที่สุด)
  • Heart failure
  • Sympathetic activation
  • Pericarditis
  • Inflammation
  • Atrial ischemia (พบไม่บ่อย)
  • Positive inotropes

Clinical significance

AF หลัง MI

สัมพันธ์กับ

  • Increased 30-day mortality
  • Increased long-term mortality
  • Major cardiovascular events เพิ่มขึ้น

โดยเฉพาะ AF ที่นาน >30 วินาที

Management of AF

Hemodynamically unstable

1. Rate control

First-line

IV Metoprolol

2.5–5 mg IV ทุก 2–5 นาที

รวมไม่เกิน 15 mg

หากใช้ไม่ได้

→ IV verapamil หรือ diltiazem

2. Electrical cardioversion

ทำทันทีเมื่อ

  • Shock
  • Severe hypotension
  • Ongoing ischemia
  • Pulmonary edema

3. Amiodarone

ใช้เมื่อ

  • Cardioversion ไม่สำเร็จ
  • AF กลับเป็นซ้ำ
  • ต้องการ rhythm control

Amiodarone และ digoxin มีผลต่อ myocardial depression น้อยกว่า แต่ควบคุม ventricular rate ได้ช้ากว่า β-blocker

Stable AF

  • Rate control
  • พิจารณา cardioversion หากเป็น new-onset AF
  • ประเมินซ้ำใน 1–2 เดือน
  • หากไม่มี AF ซ้ำ อาจหยุด antiarrhythmic ได้

Anticoagulation

หลักการ

  • หาก cardiovert → มักให้ heparin และ oral anticoagulant
  • Oral anticoagulant อย่างน้อย 3–4 สัปดาห์ หากไม่มีข้อห้าม
  • ผู้ที่มี recurrent/persistent AF → anticoagulation ระยะยาวตามความเหมาะสม
  • ระวัง bleeding เมื่อใช้ร่วมกับ DAPT หลัง PCI (triple therapy) ต้องประเมินความจำเป็นซ้ำเป็นระยะ

4. Paroxysmal SVT (PSVT)

พบ

<10%

ของ MI

Management

1.       Vagal maneuver

2.       IV adenosine

o   6 mg

o   12 mg

o   12 mg

ควรใช้หลัง revascularization แล้ว และเตรียม defibrillator ไว้ เนื่องจากมีโอกาสเกิด VF ได้เล็กน้อย

3.       IV metoprolol หรือ esmolol

4.       หากไม่ได้ผล

  • Verapamil
  • Diltiazem
  • Amiodarone
  • Cardioversion

5. Nonparoxysmal Junctional Tachycardia

ลักษณะ

  • พบไม่บ่อย
  • เกิดจาก enhanced automaticity
  • มักเกิดภายใน 48 ชั่วโมงแรก
  • HR ประมาณ 100 bpm
  • ค่อย ๆ เริ่มและค่อย ๆ หยุด

โดยทั่วไป

ไม่ต้องให้ antiarrhythmic เพราะเป็นภาวะชั่วคราว

ตารางสรุป

Arrhythmia

พบบ่อยใน

การรักษาหลัก

Sinus bradycardia

Inferior MI

Atropine → Temporary pacing หาก unstable

Sinus tachycardia

Large anterior MI

รักษาสาเหตุ + β-blocker หากไม่มีข้อห้าม

AF/flutter

LV dysfunction, HF

Rate control → Cardioversion หาก unstable → Anticoagulation ตามข้อบ่งชี้

PSVT

พบไม่บ่อย

Vagal → Adenosine → β-blocker → Cardioversion

Junctional tachycardia

พบไม่บ่อย

Observation

ER Pearls

  • Sinus bradycardia ใน inferior MI ส่วนใหญ่เป็น vagally mediated และหายได้เอง; รักษาเมื่อมีอาการหรือ hemodynamic compromise ด้วย atropine และพิจารณา temporary pacing หากไม่ตอบสนอง
  • Persistent sinus tachycardia หลัง MI ไม่ใช่โรค แต่เป็นสัญญาณของ large infarction หรือ LV dysfunction ควรค้นหาและรักษาสาเหตุ
  • AF เป็น supraventricular arrhythmia ที่พบบ่อยที่สุดหลัง MI และสัมพันธ์กับการเสียชีวิตทั้งระยะสั้นและระยะยาว จึงควรควบคุม ventricular rate อย่างรวดเร็วและพิจารณา cardioversion หากผู้ป่วยไม่คงที่
  • การให้ anticoagulation หลัง MI ที่เกิด AF ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยง stroke กับ bleeding โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ DAPT หลัง PCI ซึ่งอาจต้องใช้ triple therapy ชั่วคราว

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)