วันจันทร์ที่ 29 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Acute Myocardial Infarction: Conduction Abnormalities

Acute Myocardial Infarction: Conduction Abnormalities

Clinical pearl: การเกิด AV block หรือ bundle branch block หลัง MI มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรค โดย inferior MI มักเป็น AV nodal block ที่ชั่วคราว ส่วน anterior MI มักเป็น infranodal block ที่รุนแรงและต้อง pacing

Key points

  • Bradyarrhythmia เป็น conduction abnormality ที่พบบ่อยที่สุดหลัง MI
  • Complete heart block (CHB) เป็นภาวะที่อาจทำให้เสียชีวิตได้
  • ตำแหน่งของ MI เป็นตัวกำหนด prognosis และการรักษา
  • Primary PCI ทำให้ incidence ของ AV block และ BBB ลดลงเหลือประมาณ 1–3%

Blood supply ของ conduction system

Structure

Blood supply

SA node

RCA 60%, LCX 40%

AV node

RCA 90%

His bundle

RCA + LAD septal branches

Right bundle

LAD

Left anterior fascicle

LAD

Left posterior fascicle

RCA + LAD

ดังนั้น

  • Inferior MI (RCA) → SA node/AV node block
  • Anterior MI (LAD) → His-Purkinje injury → BBB, Mobitz II, CHB

Conduction abnormalities ที่พบ

  • Sinus bradycardia
  • First-degree AV block
  • Mobitz I
  • Mobitz II
  • High-grade AV block
  • Complete AV block
  • RBBB
  • LBBB
  • Fascicular block

Inferior MI

Bradyarrhythmia ที่พบบ่อย

  • Sinus bradycardia
  • First-degree AV block
  • Mobitz I
  • Complete AV block

ลักษณะสำคัญ

  • AV node lesion
  • Narrow QRS
  • Junctional escape 40–60 bpm
  • มักค่อย ๆ เปลี่ยนจาก
    • First-degree
    • Mobitz I
    • Complete AV block

ส่วนใหญ่

  • transient
  • ดีขึ้นภายใน 5–7 วัน
  • มักตอบสนองต่อ reperfusion และ atropine

Anterior MI

พบ conduction abnormality น้อยกว่า

แต่รุนแรงกว่า

ลักษณะเด่น

  • Mobitz II
  • High-grade AV block
  • Complete AV block
  • Wide QRS escape
  • Bundle branch block
  • Bifascicular/trifascicular block

เกิดจาก

His-Purkinje necrosis

Clinical significance

  • พัฒนาเป็น CHB ได้ทันที
  • มัก unstable
  • Mortality สูง
  • มักไม่ตอบสนองต่อ atropine
  • ต้อง temporary pacing และมักต้อง permanent pacemaker

เปรียบเทียบ Inferior vs Anterior MI

Feature

Inferior MI

Anterior MI

ตำแหน่ง block

AV node

His-Purkinje

QRS

Narrow

Wide

Escape rhythm

Stable

Unstable

Atropine

มักได้ผล

มักไม่ได้ผล

Recovery หลัง PCI

พบบ่อย

พบน้อย

Permanent pacemaker

ไม่ค่อยจำเป็น

จำเป็นบ่อย

Mortality

ต่ำกว่า

สูงกว่า

Initial management

ประเมินก่อนว่า

Hemodynamically unstable หรือไม่

อาการ unstable ได้แก่

  • Hypotension
  • Shock
  • Altered mental status
  • Ongoing ischemia
  • Pulmonary edema

หาก unstable

Step 1

Atropine

0.5 mg IV

ทุก 3–5 นาที

สูงสุด 3 mg

แต่

ไม่ควร delay temporary pacing

Step 2

หากยัง unstable

Temporary pacing

  • Transcutaneous (bridge)
  • แล้วเปลี่ยนเป็น
  • Transvenous pacing

โดย transvenous เป็นวิธีที่แนะนำหากทำได้

Step 3

Reperfusion

Primary PCI

เพราะ conduction abnormality หลายรายดีขึ้นหลังเปิดเส้นเลือด

Aminophylline

เหมาะกับ

Inferior MI + AV nodal block

หลัง atropine ไม่ได้ผล

Dose

  • 250 mg IV
    หรือ
  • 6 mg/kg IV

ช่วย

  • เพิ่ม AV conduction
  • เพิ่ม ventricular rate

แต่ยังต้องเตรียม temporary pacing ไว้เสมอ

Temporary pacing

ควรทำ

Anterior MI

  • Mobitz II
  • High-grade AV block
  • Complete AV block

Inferior MI

เมื่อมี

  • Persistent hypotension
  • Symptomatic bradycardia
  • Shock
  • Poor escape rhythm

RV infarction

AV sequential pacing ช่วยเพิ่ม cardiac output ได้ดี

ไม่จำเป็นต้อง pacing

  • First-degree AV block
  • Mobitz I
  • Isolated RBBB
  • Isolated LBBB

หากไม่มี hemodynamic instability

เพียง monitor อย่างใกล้ชิด

Permanent pacemaker

พิจารณาเมื่อ

หลัง reperfusion และแก้ reversible causes แล้ว

ยังคงมี

  • Mobitz II
  • High-grade AV block
  • Complete AV block

โดยเฉพาะ anterior MI

Dual-chamber pacing เป็นทางเลือกมาตรฐานในผู้ป่วยส่วนใหญ่

Prognosis

Inferior MI + AV block

  • ส่วนใหญ่ transient
  • แต่เพิ่ม in-hospital mortality ประมาณ 2 เท่า

Anterior MI + AV block

  • Mortality สูงกว่ามาก
  • Complete AV block เพิ่ม mortality ประมาณ 4 เท่าในยุค PCI

New BBB

สัมพันธ์กับ

  • Larger infarction
  • Higher mortality
  • Higher risk cardiogenic shock
  • Higher risk complete AV block

ER Pearls

  • Inferior MI + Mobitz I/Complete AV block → คิดถึง AV nodal ischemia มักหายได้หลัง PCI
  • Anterior MI + Mobitz II หรือ wide-QRS CHB → ถือเป็น infranodal block ต้องรีบทำ temporary pacing และเตรียม permanent pacemaker หากไม่ฟื้น
  • Atropine ใช้ได้ดีใน AV nodal block แต่ มักไม่ได้ผลใน infranodal block
  • หาก hypotension หลัง atropine ใน inferior MI ให้สงสัย RV infarction และทำ right-sided ECG หรือ bedside echocardiography พร้อมให้ IV fluid ตามความเหมาะสม
  • Primary PCI เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด เพราะช่วยให้ conduction abnormality จำนวนมากกลับเป็นปกติและลดความจำเป็นในการใส่ permanent pacemaker

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)