วันจันทร์ที่ 29 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Right Ventricular Myocardial Infarction (RVMI)

Right Ventricular Myocardial Infarction (RVMI)

Clinical pearl: คิดถึง RVMI ทุกครั้งที่พบ inferior STEMI + hypotension + clear lung fields และต้องรีบทำ right-sided ECG (V4R) เพราะการรักษาแตกต่างจาก STEMI ทั่วไปหลายประเด็น

Key points

  • RVMI พบร่วมกับ inferior STEMI เป็นส่วนใหญ่
  • มักเกิดจาก proximal RCA occlusion
  • มี in-hospital mortality และ morbidity สูงกว่า inferior MI อย่างเดียว
  • หากรอดชีวิตและ reperfusion ได้เร็ว RV function มักฟื้นตัวได้ดี

Pathophysiology

RV dysfunction →

↓ RV output

↓

↓ LV preload

↓

↓ Cardiac output

↓

Hypotension / shock

พร้อมกับ

  • RV dilatation
  • Septal shift → LV filling ลดลง
  • RA ischemia
  • Bradyarrhythmia/AV block
  • TR จาก papillary muscle ischemia

RV พึ่งพา

  • preload
  • atrial contraction
  • heart rate

มากกว่า LV จึงเกิด shock ได้ง่าย

Clinical presentation

Classic triad

✅ Hypotension

✅ Elevated JVP

✅ Clear lung fields

ร่วมกับ

  • Inferior STEMI
  • Chest pain
  • Nausea/vomiting
  • Diaphoresis
  • Bradycardia
  • Cardiogenic shock

Dyspnea มักไม่เด่น หากเป็น isolated RV infarction

ECG

Inferior STEMI

ST elevation

  • II
  • III
  • aVF

↓

ให้ทำทันที

Right-sided ECG

โดยเฉพาะ

V4R

Diagnosis

ST elevation ≥1 mm ใน V4R

  • Sensitivity ≈88–90%
  • Specificity ≈78–90%

มักบ่งชี้

proximal RCA occlusion

Echocardiography

Findings

  • RV dilatation
  • RV free wall hypokinesis/akinesis
  • Reduced TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion)
  • Reduced RVEF
  • Dilated IVC
  • Septal flattening/paradoxical motion
  • TR

Echo ยังช่วยแยก

  • Tamponade
  • PE
  • VSD

ได้อีกด้วย

Hemodynamics

หากใส่ PA catheter

พบ

  • RA pressure ≥10 mmHg
  • RA/PCWP >0.8
  • Cardiac index ลดลง

ใช้เมื่อ diagnosis หรือ management ยังไม่ชัดเจน

Differential diagnosis

  • Pulmonary embolism
  • Cardiac tamponade
  • Acute pericarditis
  • Anteroseptal MI

Echo มีบทบาทสำคัญในการแยกโรค

Management

1. Primary PCI (สำคัญที่สุด)

Early reperfusion

↓

ช่วยลด

  • mortality
  • shock
  • AV block
  • ventricular arrhythmia

และ RV recovery มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมง

2. Standard STEMI therapy

ให้เหมือน STEMI

  • Aspirin
  • P2Y12 inhibitor
  • Anticoagulant
  • High-intensity statin

แต่ระวังยาที่ลด preload หรือ cardiac output

สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง

❌ Nitrates

↓

ลด preload

❌ Diuretics

↓

ลด preload

❌ Morphine/opioids

↓

ลด venous return

❌ Beta-blockers

↓

ลด HR และ contractility

❌ Calcium channel blockers

↓

ลด contractility

โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ unstable

Fluid therapy

ถ้า

  • hypotension
  • ไม่มี pulmonary edema
  • preload ต่ำหรือปกติ

ให้

Normal saline

ครั้งละ

200–300 mL

แล้ว reassess

  • BP
  • JVP
  • Perfusion

หยุดเมื่อ

  • JVP สูงขึ้น (~15 mmHg)
  • BP ไม่ดีขึ้น

เพราะให้มากเกินไปจะทำให้ RV overdistension และ cardiac output แย่ลง

Vasopressor/Inotrope

หาก fluid ไม่พอ

First choice

Norepinephrine

เริ่ม

0.05 mcg/kg/min

ปรับเพื่อให้ SBP >90 mmHg

Dopamine

ใช้ได้

แต่

  • arrhythmia มากกว่า
  • ventricular ectopy มากกว่า

Dobutamine

เหมาะเมื่อ

  • cardiac output ต่ำ
  • BP พอ

แต่ไม่เหมาะเป็นตัวแรกใน frank shock เพราะไม่มีฤทธิ์ vasoconstriction เพียงพอ

Bradycardia

พบได้บ่อย

เกิดจาก

  • SA node ischemia
  • AV node ischemia
  • Bezold-Jarisch reflex

รักษา

  • Atropine
  • Temporary pacing
  • AV sequential pacing หากจำเป็น

ในผู้ป่วย HR <55 bpm ที่มี vagotonia บางราย อาจพิจารณาให้ atropine ก่อน PCI

Mechanical circulatory support

พิจารณาเมื่อ

Persistent RV shock แม้

  • PCI
  • Fluid
  • Vasopressor

ได้แก่

  • IABP (กรณีมี LV dysfunction ร่วม)
  • RV assist device
  • Impella RP
  • TandemHeart RV support

Prognosis

Poor prognostic factors

  • Cardiogenic shock
  • Persistent hypotension
  • Sustained VT/VF
  • Advanced AV block
  • Persistent RV dysfunction
  • ต้องใช้ vasopressor หลายชนิด

Good prognostic factors

  • Early PCI
  • Successful reperfusion
  • RV recovery ภายในไม่กี่เดือน (พบได้ 62–82%)

Chronic right heart failure จาก RVMI เพียงอย่างเดียวพบได้น้อย

ER Pearls

  • Inferior STEMI ทุกคนควรทำ Right-sided ECG (V4R) เพื่อค้นหา RVMI
  • Hypotension + JVP สูง + ปอดใส = RVMI จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
  • PCI คือ definitive treatment
  • หลีกเลี่ยง nitrates, diuretics และยาที่ลด preload ในผู้ป่วยที่มี hemodynamic instability
  • ให้ IV crystalloid แบบทีละน้อย (200–300 mL) พร้อม reassessment ไม่ให้ fluid มากเกินไป
  • หาก hypotension ไม่ตอบสนองต่อ fluid ให้ norepinephrine เป็น vasopressor หลัก
  • Bradycardia/AV block พบได้บ่อย ควรรักษาอย่างรวดเร็วด้วย atropine หรือ temporary pacing เมื่อมีข้อบ่งชี้
  • หาก shock ยังไม่ดีขึ้นหลัง reperfusion และยา ควรพิจารณา mechanical circulatory support ตั้งแต่ระยะแรก

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)