Acute STEMI: Risk Stratification
Key message: การประเมินความเสี่ยงในผู้ป่วย
STEMI มีเป้าหมายเพื่อ พยากรณ์อัตราตายและภาวะแทรกซ้อน,
วางแผนการดูแลหลังระยะเฉียบพลัน และกำหนดการติดตาม โดย ไม่ควรทำให้การรักษา
reperfusion ล่าช้า
1. Early Risk Stratification
หลักการ
ทำหลังวินิจฉัย STEMI
วัตถุประสงค์
- ประเมิน short-term mortality
- ประเมิน long-term mortality
- วางแผนการดูแลหลัง reperfusion
ไม่ควรรอผล risk score ก่อนเริ่ม
reperfusion
2. Clinical predictors ของ poor
prognosis
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ mortality ได้แก่
Patient factors
- อายุสูง
- Previous
MI
- Diabetes
- Hypertension
- Smoking
- Prior
stroke
Clinical presentation
- Killip
class สูง
- Anterior
STEMI
- SBP ต่ำ
- HR สูง
- Heart
failure
- Pulmonary
edema
- Cardiogenic
shock
Other factors
- Ventricular
arrhythmia
- Stroke
ระหว่าง admission
- ไม่ได้รับ reperfusion
- LVEF ต่ำ
ใช้ได้ทั้ง
- Primary
PCI
- Fibrinolysis
Variables
|
Variable |
Points |
|
Age ≥75 ปี |
3 |
|
Age 65–74 ปี |
2 |
|
DM / HT / Angina |
1 |
|
SBP <100 mmHg |
3 |
|
HR >100/min |
2 |
|
Killip II–IV |
2 |
|
Weight <67 kg |
1 |
|
Anterior STEMI/LBBB |
1 |
|
Reperfusion >4 hr |
1 |
คะแนนยิ่งสูง
→
Mortality ยิ่งสูง
30-day mortality
ประมาณ
0.8–36%
4. TIMI Risk Index
(TRI)
สูตร
TRI = HR × (Age/10)² ÷ SBP
ใช้เฉพาะ
- อายุ
- Heart
rate
- Systolic
BP
คำนวณง่ายในห้องฉุกเฉิน
TRI <30
→ Low
risk
TRI ≥60
→ High
risk
ใช้ประเมิน
- In-hospital
mortality
- 6-month
mortality
Variables
- Age
- Killip
class
- SBP
- HR
- ST
deviation
- Cardiac
arrest
- Serum
creatinine
- Cardiac
biomarkers
ถือเป็น risk score ที่ guideline
แนะนำใช้มากที่สุดสำหรับ ACS
6. ACTION Registry Score
ใช้ข้อมูลร่วมสมัย
ตัวแปรสำคัญ
- HR
- SBP
- Cardiogenic
shock
- Heart
failure
- STEMI
- Creatinine
clearance
- Troponin
เหมาะสำหรับประเมิน
In-hospital mortality
7. Risk scores สำหรับ Primary PCI
Variables
- Killip
class
- TIMI
flow หลัง PCI
- Age
- Number
of diseased vessels
- Infarct
location
- Time
to reperfusion
Low-risk
Score ≤3
สามารถพิจารณา
Early discharge (≈48 ชั่วโมง)
หลัง uncomplicated PCI
ใช้หลัง Primary PCI
Variables
- LVEF
<40%
- Killip
II–III
- CrCl
<60
- Post-PCI
TIMI flow 0–2
- Age
>65 ปี
- Anemia
- Triple-vessel
disease
Risk groups
|
Score |
Risk |
|
0–2 |
Low |
|
3–5 |
Intermediate |
|
≥6 |
High |
ใช้พยากรณ์
- 30-day
mortality
- 1-year
mortality
8. Late Risk Stratification
Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF)
เป็นตัวแปรสำคัญที่สุดหลัง STEMI
LVEF <50%
เพิ่ม
- Mortality
- Heart
failure
LVEF ≤35%
เพิ่มความเสี่ยง
- Sudden
cardiac death
ควรประเมินความเหมาะสมของ Implantable
Cardioverter-Defibrillator (ICD) ตาม guideline หลังพ้นระยะเฉียบพลัน
Timing ของ Echo
โดยทั่วไป
ทำก่อน discharge
แต่หากมี
- Heart
failure
- Suspected
mechanical complication
ควรทำตั้งแต่ระยะเฉียบพลัน
LVEF อาจดีขึ้นหลัง reperfusion จึงอาจต้องประเมินซ้ำในอีก 2–12 สัปดาห์ เพื่อกำหนดการรักษาระยะยาว
9. ปัจจัยอื่นที่มีผลต่อพยากรณ์โรค
- Right
ventricular dysfunction
- Moderate–severe
ischemic mitral regurgitation
- Extensive
CAD
- NT-proBNP
สูง
- Growth
differentiation factor-15 สูง
- Renal
dysfunction
- Viral
respiratory infection ร่วม
- ปัจจัยด้านเศรษฐสังคม
Practical Risk Assessment
ระยะเฉียบพลัน
- Killip
class
- SBP
- HR
- Age
- Creatinine
- STEMI
location
- Reperfusion
delay
↓
คำนวณ
- TIMI
- GRACE
หลัง Reperfusion
ประเมิน
- LVEF
- TIMI
flow หลัง PCI
- Residual
CAD
- Heart
failure
- Arrhythmia
- Mechanical
complications
↓
กำหนด
- Discharge
planning
- Follow-up
- ICD
consideration
Pearls
- Risk
stratification ไม่ควรทำให้ reperfusion ล่าช้า
- TIMI
score คำนวณง่าย เหมาะใช้ในห้องฉุกเฉิน
- GRACE
score เป็นเครื่องมือที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดในการประเมิน
mortality ของ ACS
- TIMI
Risk Index (TRI) ใช้เพียง Age + HR + SBP เหมาะสำหรับการประเมินอย่างรวดเร็ว
- สำหรับผู้ป่วยที่ทำ Primary PCI, Zwolle และ CADILLAC ช่วยประเมินการพยากรณ์โรคและการพิจารณา
early discharge
- LVEF
เป็นตัวพยากรณ์ระยะยาวที่สำคัญที่สุด
โดยเฉพาะ LVEF ≤35% ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยง
sudden cardiac death และเป็นเกณฑ์สำคัญในการพิจารณา
ICD หลังระยะเฉียบพลัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น