Acute STEMI: Prehospital Fibrinolysis
Key message: การให้ fibrinolytic
ตั้งแต่ก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital fibrinolysis) ช่วยลดเวลา reperfusion และอาจเพิ่มการรอดชีวิตในผู้ป่วย
STEMI ที่อยู่ห่างจาก PCI center หรือไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้ทันเวลา
แต่ต้องอาศัย EMS system ที่มีมาตรฐาน การฝึกอบรม
และระบบควบคุมคุณภาพที่ดี
1. ข้อบ่งชี้
Prehospital fibrinolysis เหมาะสำหรับผู้ป่วย STEMI
ที่
- มีข้อบ่งชี้ให้ fibrinolysis
- อยู่ไกลจากโรงพยาบาลหรือ PCI center
- คาดว่าจะไม่สามารถได้รับ reperfusion ได้ทันเวลา
- อยู่ในระบบ EMS ที่มี protocol และบุคลากรพร้อม
2. Fibrinolytic regimen
Preferred agent
Tenecteplase (TNK-tPA)
ข้อดี
- Single
IV bolus
- ใช้ง่ายในรถพยาบาล
- ประสิทธิภาพดี
Reteplase (หากมี)
- ไม่ต้องคำนวณตามน้ำหนัก
- แต่หลายประเทศไม่มีใช้
3. Antiplatelet therapy
ให้ร่วมกับ fibrinolysis
Aspirin
Clopidogrel
ไม่ใช้ prasugrel หรือ ticagrelor
ร่วมกับ fibrinolysis เนื่องจากเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์ในระยะเริ่มต้นของการรักษา
4. Anticoagulation
Preferred
Enoxaparin
<75 ปี
- 30 mg
IV
- ตามด้วย 1 mg/kg SC (10 นาทีต่อมา)
≥75 ปี
- 0.75
mg/kg SC
- ไม่ต้องให้ IV bolus
ทางเลือก
- UFH
bolus ตามน้ำหนัก (ไม่ต้องให้ infusion ระหว่างการขนส่ง)
5. ภาวะแทรกซ้อน
Bleeding
ต้องเฝ้าระวัง
- Intracranial
hemorrhage
- GI
bleeding
- Access-site
bleeding
อาการที่ต้องสงสัย ICH
- ซึมลง
- Severe
headache
- Nausea/vomiting
- BP สูงขึ้นเฉียบพลัน
Failed fibrinolysis / Reocclusion
หากมี
- Chest
pain กลับมา
- ST
elevation กลับมา
- Recurrent
ischemia
→ ส่งทำ Rescue PCI ตามแนวทาง failed
fibrinolysis
6. ระบบ EMS ที่จำเป็น
ควรมี
- 12-lead
ECG
- Continuous
cardiac monitoring
- IV
access
- การสื่อสารกับ PCI center
- Protocol
การให้ fibrinolysis
- ระบบส่งต่อผู้ป่วยไป PCI center
7. ECG interpretation
มี 2 รูปแบบ
Online medical control
- ส่ง ECG ไปโรงพยาบาล
- แพทย์ยืนยัน STEMI
- สั่งให้ fibrinolytic
ข้อดี
- ลดการแปลผลผิด
- เหมาะกับ ECG ที่ซับซ้อน เช่น LBBB, LVH
Offline protocol
Paramedic
- อ่าน ECG เอง
- ให้ยาได้ตาม protocol
จำเป็นต้องได้รับการฝึก ECG
interpretation อย่างเข้มงวด
8. Fibrinolysis checklist
ก่อนให้ยา ต้องประเมิน
- Indications
- Absolute
contraindications
- Relative
contraindications
การใช้ checklist ช่วยลด
medical error และลดความเสี่ยงทางกฎหมาย
9. Prehospital treatment protocol
ก่อนให้ fibrinolytic ต้องมี
- IV
access
- Continuous
ECG monitoring
จากนั้นให้
- Oxygen
(เมื่อมีข้อบ่งชี้)
- Nitrate
- Aspirin
- Clopidogrel
- Anticoagulant
- Fibrinolytic
ตาม protocol ที่กำหนด
10. Destination protocol
หลังให้ fibrinolysis แล้ว
ควรส่งต่อไป
PCI-capable hospital
เพื่อ
- Routine
angiography
- Rescue
PCI หาก failed fibrinolysis
- ดูแลภาวะแทรกซ้อนของ STEMI
11. Quality assurance
ควรมีการทบทวนทุกเคส ได้แก่
- ECG
acquisition
- ECG
interpretation
- Checklist
completion
- Drug
dosing
- Timing
ของการรักษา
- Feedback
ให้ EMS crew
12. การฝึกอบรม EMS
บุคลากรควรมี
- ความรู้การประเมิน chest pain
- ความสามารถในการอ่าน 12-lead ECG
- การใช้ fibrinolytic อย่างถูกต้อง
- การทำ simulation
- การประเมินซ้ำเป็นระยะ
ข้อเสนอแนะจากผู้เชี่ยวชาญ
- มีประสบการณ์อย่างน้อย 1 ปี
- ผ่านการอบรม ECG ≥50 ชั่วโมง
- ทบทวน ECG ทุก 3 เดือน
- ทดสอบความสามารถทุกปี
13. อุปสรรค
- ต้องมีแพทย์หรือระบบ telemedicine รองรับ
- ต้องมี quality control ต่อเนื่อง
- ราคา fibrinolytic สูง
- บุคลากรที่ผ่านการฝึกมีจำกัด
- ต้อง re-certification สม่ำเสมอ
14. พื้นที่ชนบทหรือไม่มีโรงพยาบาล
หากไม่มี ALS ambulance หรือ
PCI center
สามารถพัฒนา
- Primary
health center
- Tele-ECG
- Tele-CCU
ให้สามารถเริ่ม fibrinolysis ได้ก่อนส่งต่อโรงพยาบาลใหญ่ (hub-and-spoke model)
Practical Algorithm
Suspected STEMI
│
12-lead ECG
│
Confirmed STEMI
│
Expected PCI delay >120 min?
│
Yes
│
Check contraindications
│
──────────────────────────────
Aspirin + Clopidogrel
+
Enoxaparin (preferred)
+
Tenecteplase
──────────────────────────────
│
Continuous monitoring
│
Transfer immediately
to PCI-capable center
│
Routine angiography
± Rescue PCI if needed
Pearls
- Prehospital
fibrinolysis เหมาะสำหรับพื้นที่ที่ PCI ล่าช้า และมีระบบ EMS ที่พร้อม
- Tenecteplase
เป็นยาที่เหมาะที่สุด เพราะให้เพียง single bolus
- ใช้ Aspirin + Clopidogrel + Enoxaparin เป็นมาตรฐานร่วมกับ fibrinolysis
- ต้องมี 12-lead ECG, checklist และ protocol
ก่อนให้ยา
- หลังให้ fibrinolysis ต้องส่งต่อไป PCI
center ทุกราย เพื่อทำ pharmacoinvasive
strategy และจัดการภาวะแทรกซ้อน
- ความสำเร็จของระบบขึ้นกับ การฝึกอบรมบุคลากร,
quality assurance และการทบทวนทุกเคส
อย่างต่อเนื่อง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น