Acute STEMI: Failed Fibrinolysis และ Threatened Reocclusion
Key message: ผู้ป่วย STEMI ที่ได้รับ fibrinolysis แล้ว หากสงสัย failed
fibrinolysis หรือ reocclusion/reinfarction ควรได้รับ Rescue PCI (angiography + PCI) โดยเร็วที่สุด
ไม่ควรให้ fibrinolytic ซ้ำเป็นทางเลือกแรก
1. Primary failure of fibrinolysis
Definition
การเปิดหลอดเลือดไม่สำเร็จหลังให้ fibrinolytic
โดย angiography พบ
- TIMI
flow grade 0–2
พบได้ประมาณ
40–45%
ภายใน 60–90 นาทีหลังให้ fibrinolytic
ในขณะที่ TIMI 3 flow สัมพันธ์กับอัตราตายทั้งระยะสั้นและระยะยาวที่ต่ำกว่า
2. เมื่อใดควรสงสัย Failed
fibrinolysis
ประเมินอย่างน้อย 60 นาทีหลังให้
fibrinolytic
สงสัยเมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง
อาการ
- Chest
pain คงอยู่หรือแย่ลง
ECG
- ST
elevation ลดลง <50%
Clinical deterioration
- Hemodynamic
instability
- Heart
failure ใหม่หรือแย่ลง
การวินิจฉัยยืนยันด้วย
Coronary angiography พบ culprit
lesion ที่ยังมี flow ผิดปกติ
ข้อควรจำ: ST elevation ที่ยังคงอยู่ช่วยบ่งชี้ failed fibrinolysis แต่ ST
resolution เพียงอย่างเดียวไม่สามารถยืนยันหรือปฏิเสธการเปิดหลอดเลือดสำเร็จได้
เนื่องจากผู้ป่วยบางรายมี TIMI 3 flow แม้ ST ลดลงไม่มาก
3. Threatened reocclusion / Reinfarction
Definition
หลัง fibrinolysis ดูเหมือน
reperfusion สำเร็จแล้ว
แต่ต่อมา (≥60
นาที)
เกิด ischemia หรือ infarction
ซ้ำ
พบได้ประมาณ
4%
Clinical features
สงสัยเมื่อมี
- Chest
pain กลับมาใหม่หรือรุนแรงขึ้น
- Heart
failure
- ST
elevation กลับมาใหม่
- Cardiac
biomarkers เพิ่มขึ้น ≥50%
Differential diagnosis
หากอาการแย่ลงหลัง STEMI ต้องแยกจาก
- Papillary
muscle rupture
- Ventricular
septal rupture
- Cardiac
tamponade
หากสงสัย mechanical complication
→ ทำ Echocardiography หรือ ventriculography
4. Management
First-line treatment
Rescue PCI
ผู้ป่วยที่สงสัย
- Failed
fibrinolysis
- Threatened
reocclusion
ควรได้รับ
- Emergency
coronary angiography
- Appropriate
PCI
โดยควรทำ
ภายในประมาณ 120 นาทีหลังเริ่มสงสัย
หากยังไม่ได้ arrange transfer
→ รีบส่งต่อไป PCI center ทันที
หากไม่มี PCI
สามารถพิจารณา
Repeat fibrinolysis
โดยเลือก
- Alteplase
- Tenecteplase
- Reteplase
(ถ้ามี)
ควรรออย่างน้อย
90 นาที
หลัง fibrinolytic dose แรก
เพื่อลดความเสี่ยงเลือดออก
ไม่ควรใช้ซ้ำ
- Streptokinase
- Anistreplase
เนื่องจากอาจเกิด neutralizing
antibodies ทำให้ยาไม่ได้ผล และเพิ่มโอกาสเกิด allergic
reaction
5. เหตุผลที่ Rescue PCI ดีกว่า Repeat fibrinolysis
PCI
- Revascularization
ได้แน่นอนกว่า
- Stroke
น้อยกว่า
- ลด recurrent MI
- ลด heart failure
- มีแนวโน้มลด mortality
Meta-analysis (908 ราย)
Rescue PCI ลด
- Recurrent
MI
- 6%
vs 11%
- มีแนวโน้มลด
- Mortality
- Heart
failure
เมื่อเทียบกับ conservative management
Practical Algorithm
STEMI
↓
Fibrinolysis
↓
ประเมินที่ ≥60
นาที
├── Chest pain persistent/worse
├── ST resolution <50%
├── Shock / Heart failure
└── Recurrent ST elevation / recurrent ischemia
↓
Suspect failed
fibrinolysis
or threatened
reocclusion
↓
Emergency transfer to
PCI center
↓
Coronary angiography
↓
Rescue PCI
Pearls
- Failed
fibrinolysis พบได้บ่อย (40–45%) ภายใน
60–90 นาทีหลังให้ยา
- ประเมินผลของ fibrinolysis ที่ 60–90
นาที โดยดูทั้ง อาการ,
ECG และ hemodynamics
- Persistent
chest pain + ST resolution <50% เป็นสัญญาณสำคัญของ failed
fibrinolysis
- หลัง reperfusion สำเร็จแล้ว หากมี chest
pain, ST elevation หรือ biomarker เพิ่มขึ้นอีก ให้สงสัย reocclusion/reinfarction
- Rescue
PCI เป็นการรักษามาตรฐาน และควรทำโดยเร็วที่สุด
(เป้าหมายภายใน 120 นาทีหลังสงสัย)
- หากไม่มี PCI จึงค่อยพิจารณา repeat
fibrinolysis โดยใช้ alteplase หรือ
tenecteplase และ หลีกเลี่ยงการให้ streptokinase
ซ้ำ
- ผู้ป่วยที่อาการแย่ลงหลัง STEMI ควรนึกถึง mechanical
complications (papillary muscle rupture, VSD, tamponade) และทำ echocardiography หากสงสัย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น