Acute STEMI: Selectinng a Reperfusion Strategy
Key message: การเปิดหลอดเลือดให้เร็วที่สุดเป็นหัวใจของการรักษา
STEMI โดย Primary PCI เป็นวิธีที่ดีที่สุด หากสามารถทำได้ภายในเวลาที่เหมาะสม หาก FMC-to-balloon time
>120 นาที ควรเลือก fibrinolysis
ตามด้วย routine angiography/PCI ภายใน 6–24
ชั่วโมง (pharmacoinvasive strategy)
หลักการสำคัญ
เป้าหมาย
ลด
- Mortality
- Recurrent
MI
- Stroke
โดยเลือก reperfusion ที่ เร็วที่สุดและมีประสิทธิภาพที่สุด
สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย
Reperfusion strategies
|
Strategy |
รายละเอียด |
|
Primary PCI |
Coronary angiography และ PCI โดยไม่ให้ fibrinolytic |
|
Pharmacoinvasive strategy |
Fibrinolysis ทันที → Coronary
angiography/PCI ภายใน 6–24 ชั่วโมง |
|
Fibrinolysis + provisional PCI |
ทำ PCI เฉพาะเมื่อ failed fibrinolysis หรือ reocclusion |
|
Facilitated PCI |
Fibrinolysis แล้วรีบทำ
PCI ภายใน 2–3 ชั่วโมง (ไม่แนะนำ) |
|
Prehospital fibrinolysis |
ให้ fibrinolytic
ตั้งแต่ในรถพยาบาล หากมีระบบรองรับ |
Time definitions
- FMC
(First Medical Contact): เวลาที่วินิจฉัย STEMI จาก ECG
- FMC-to-balloon
time: เวลาจาก FMC ถึง balloon
inflation
- FMC-to-needle
time: เวลาจาก FMC ถึงให้ fibrinolytic
- Door-to-balloon
time: จากถึงโรงพยาบาลจนเปิดหลอดเลือด
- Door-to-needle
time: จากถึงโรงพยาบาลจนให้ fibrinolytic
1. ผู้ป่วยมาภายใน 12 ชั่วโมง
A. Primary PCI ทำได้ภายใน ≤120
นาที (FMC-to-balloon)
✅ Primary PCI เป็นวิธีที่แนะนำ
ควรทำโดยเร็วที่สุด เพราะลด
- Mortality
- Recurrent
MI
- Stroke
ได้ดีกว่า fibrinolysis
Quality goal
FMC-to-balloon <90 นาที
หากเป็นไปได้
2. หากคาดว่า PCI delay >120 นาที
เลือก
Pharmacoinvasive strategy
ประกอบด้วย
1.
ให้ fibrinolytic ทันที
2.
ส่งต่อ PCI center
3.
Coronary angiography ภายใน 6–24
ชั่วโมง
ไม่ควรรอจน failed fibrinolysis แล้วจึงส่งต่อ
Quality goal
ให้ fibrinolytic
- ภายใน 30 นาทีจาก FMC
- เป้าหมายดีที่สุด <10 นาที
3. ผู้ป่วยมาหลังเริ่มอาการ >12 ชั่วโมง
12–48 ชั่วโมง
ยังแนะนำ
Primary PCI
โดยไม่แนะนำ fibrinolysis เพราะประสิทธิภาพลดลงมากตามเวลา
>48 ชั่วโมง
Routine PCI หรือ fibrinolysis
ไม่มีประโยชน์ชัดเจน
พิจารณาเป็นราย ๆ ไป หากมี
- Ongoing
ischemia
- Cardiogenic
shock
- Heart
failure
- Ventricular
arrhythmia
- เวลาเริ่มอาการไม่ชัดเจน
4. Cardiogenic shock
ถือเป็นข้อยกเว้นสำคัญ
ควรทำ
Primary PCI โดยเร็วที่สุด
แม้ต้องใช้เวลานานกว่า 120 นาที
หากทำ PCI ไม่ได้ในเวลาที่เหมาะสม
อาจพิจารณา fibrinolysis แล้วส่งต่อทำ PCI โดยเร็วที่สุด
5. High bleeding risk
หากมีข้อห้ามต่อ fibrinolysis
แม้ PCI จะล่าช้า
→ ยังควรเลือก PCI แทน fibrinolysis
6. Uncertain diagnosis
ผู้ป่วยไม่ stable
หาก STEMI ยังเป็น diagnosis
ที่เป็นไปได้มากที่สุด
→ ทำ emergency angiography
❌ ไม่ควรให้ fibrinolytic
หากการวินิจฉัยยังไม่แน่ชัด
ผู้ป่วย stable
สามารถพิจารณา
- Echocardiography
- Coronary
CT angiography
หากผลสนับสนุน STEMI
→ ทำ emergency PCI
7. หากไม่สามารถทำ reperfusion ได้เลย
ให้
- Antiplatelet
therapy
- Anticoagulation
- Supportive
care
รักษาภาวะแทรกซ้อนของ MI อย่างเต็มที่
สิ่งที่ไม่ควรทำ
❌ Facilitated PCI
(ให้ fibrinolytic ก่อน PCI
ที่วางแผนทำภายใน 2–3 ชั่วโมง)
เพิ่มความเสี่ยง
- Mortality
- Reinfarction
- Stroke
จึงไม่แนะนำ
❌ Emergency CABG แทน
PCI
PCI เป็น reperfusion ที่รวดเร็วและเหมาะสมกว่าใน
STEMI ส่วนใหญ่
Practical Algorithm
STEMI
│
├── Symptom onset ≤12 hr
│ │
│ ├──
FMC-to-balloon ≤120 min
│ │ ↓
│ │ Primary PCI
│ │
│ └──
FMC-to-balloon >120 min
│ ↓
│ Immediate
fibrinolysis
│ ↓
│ Transfer to
PCI center
│ ↓
│ Coronary
angiography 6–24 hr
│
├── Symptom onset 12–48 hr
│ ↓
│ PCI as soon as
possible
│
└── Symptom onset >48 hr
↓
Individualized PCI only if ongoing ischemia,
shock, heart failure, arrhythmia, or uncertain onset
Pearls
- Primary
PCI เป็น reperfusion strategy ที่ดีที่สุด หากทำได้ภายใน FMC-to-balloon ≤120
นาที
- หากคาดว่า PCI delay >120 นาที ให้เลือก pharmacoinvasive strategy (fibrinolysis → angiography/PCI 6–24 ชม.) แทนการให้ fibrinolysis อย่างเดียว
- Door/FMC-to-needle
≤30 นาที (เป้าหมายดีที่สุด
<10 นาที) สำหรับผู้ที่ต้องได้รับ fibrinolysis
- ผู้ป่วยที่มาหลังเริ่มอาการ 12–48 ชั่วโมง ยังได้ประโยชน์จาก PCI มากกว่า fibrinolysis
- ใน cardiogenic shock ควรพยายามทำ Primary
PCI แม้ต้องใช้เวลานานกว่า 120 นาที
- ไม่แนะนำ facilitated PCI (ให้ fibrinolytic
ก่อน PCI ที่วางแผนไว้) เนื่องจากเพิ่ม adverse
outcomes
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น