Acute STEMI: Fibrinolytic Therapy
Key message: ในผู้ป่วย STEMI หาก ไม่สามารถทำ Primary PCI ได้ทันเวลา (PCI
delay >120 นาที) ควรให้ fibrinolytic
therapy โดยเร็วที่สุด หลังประเมินข้อห้าม
ร่วมกับ aspirin + clopidogrel + anticoagulant และส่งต่อเพื่อทำ
coronary angiography/PCI ภายใน 6–24 ชั่วโมง
1. Indication
ให้ Fibrinolytic therapy ในผู้ป่วย
- STEMI ที่มีข้อบ่งชี้ reperfusion
- ไม่สามารถทำ Primary PCI ได้ทันเวลา
ยิ่งให้เร็ว ผลลัพธ์ยิ่งดี
2. Absolute contraindications
ห้ามให้ fibrinolytic หากมี
- Previous
intracranial hemorrhage
- Known
cerebral AVM/vascular malformation
- Intracranial
malignant tumor
- Ischemic
stroke ภายใน 3 เดือน
- Suspected
aortic dissection
- Active
bleeding/bleeding diathesis
- Significant
head or facial trauma ภายใน 3 เดือน
3. Relative contraindications
ได้แก่
- SBP
>180 mmHg (ควรลด BP ก่อน)
- Ischemic
stroke >3 เดือน
- Dementia
หรือ intracranial pathology
- CPR
>10 นาที
- Major
surgery <3 สัปดาห์
- Recent
internal bleeding
- Noncompressible
vascular puncture
- Previous
streptokinase exposure (<1 ปี)
- Pregnancy
- Active
peptic ulcer
- Current
oral anticoagulants
- Increased
risk of intracranial hemorrhage
4. Special populations
อายุสูง
อายุเพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อห้าม
หากไม่มี contraindication อื่น ยังสามารถให้ fibrinolysis ได้
Menstruation
ไม่ถือเป็นข้อห้าม
ประโยชน์ยังมากกว่าความเสี่ยงเลือดออก
5. Treatment sequence
เมื่อเลือก fibrinolysis แล้ว
1.
IV access
2.
Continuous ECG monitoring
3.
Aspirin
4.
Clopidogrel
5.
Anticoagulant (UFH หรือ Enoxaparin)
6.
ให้ fibrinolytic ทันที
7.
ส่งต่อ PCI center
8.
Coronary angiography ภายใน 6–24
ชั่วโมง
9.
เริ่ม secondary prevention เช่น statin, beta-blocker
6. Antiplatelet therapy
Aspirin
Loading
162–325 mg
ทันที
Clopidogrel
≤75 ปี
Loading
300 mg
> 75 ปี
75 mg
สามารถเปลี่ยนเป็น ticagrelor/prasugrel ภายหลังได้เมื่อเหมาะสม (เช่น หลัง PCI)
7. Anticoagulation
ให้ทุกราย
เริ่มทันทีเมื่อมีการตัดสินใจให้ fibrinolysis
ใช้
- UFH
หรือ - Enoxaparin
(รายละเอียด dosing ตามแนวทาง
anticoagulation)
8. Choice of fibrinolytic
Preferred
Tenecteplase (TNK-tPA)
ข้อดี
- Single
IV bolus
- ใช้ง่ายกว่า alteplase
- Non-cerebral
bleeding ต่ำกว่า
- Efficacy
ใกล้เคียง alteplase
Alteplase
- Effective
- ต้อง bolus + infusion หลายช่วง
- ใช้งานยุ่งยากกว่า
Streptokinase
ปัจจุบันไม่แนะนำ
- ประสิทธิภาพต่ำกว่า fibrin-specific agents
- เสี่ยง allergic reaction
- ใช้ซ้ำไม่ได้ภายใน 1 ปี
9. Adjunctive therapy
Beta-blocker
เริ่มภายใน
24 ชั่วโมง
หากไม่มีข้อห้าม
High-intensity statin
ให้ทุกราย
- Atorvastatin
80 mg
หรือ - Rosuvastatin
20–40 mg
เริ่มทันทีหลังวินิจฉัย
10. Quality targets
Door-to-needle time
<30 นาที
Ideal
<10 นาที
หลังยืนยัน STEMI จาก ECG
11. Coronary angiography after fibrinolysis
Routine strategy
ผู้ป่วยเกือบทุกราย
→
Coronary angiography
ภายใน
6–24 ชั่วโมง
แม้อาการดีขึ้นแล้ว
Failed fibrinolysis
หากมี
- Chest
pain persistent
- ST
elevation ไม่ลด
- Reocclusion
→ Rescue
PCI ด่วน
หากไม่ได้ angiography
ควรทำ
- Stress
test
หรือ - Coronary
CT angiography
ก่อน discharge
หากพบ significant CAD
→
Revascularization
12. Major complications
Bleeding
Severe bleeding
≈1.8%
ตำแหน่งที่พบบ่อย
- GI
bleeding
- Access-site
bleeding
- CABG-related
bleeding
Stroke / Intracranial hemorrhage
Stroke
≈1.2%
ICH
≈0.7%
ส่วนใหญ่เกิด
ภายใน
5 วันแรก
Risk factors for ICH
- อายุ ≥75 ปี
- Female
- Previous
stroke/TIA
- SBP ≥160
mmHg
- น้ำหนักต่ำ
- Female
≤65
kg
- Male
≤80
kg
- INR
>4
- Alteplase
(มากกว่ายาอื่น)
ควรสงสัย ICH เมื่อ
ภายใน 24 ชั่วโมงหลัง fibrinolysis
มี
- Neurologic
deterioration
- LOC ลดลง
- New
headache
- Nausea/Vomiting
- BP สูงขึ้นเฉียบพลัน
ต้องหยุดยาที่เพิ่มเลือดออกและประเมินด้วย CT
brain ด่วน
Practical Pearls
- Primary
PCI ยังคงเป็น reperfusion strategy ที่ดีที่สุด หากทำได้ทันเวลา
- หาก PCI delay >120 นาที ควรให้ fibrinolysis ทันที หลังประเมินข้อห้าม
- Tenecteplase
เป็น fibrinolytic ที่แนะนำ เนื่องจากให้เพียง bolus เดียวและมีประสิทธิภาพเทียบเท่า
alteplase
- ให้ Aspirin + Clopidogrel + Anticoagulant ร่วมกับ fibrinolysis ทุกครั้งหากไม่มีข้อห้าม
- Door-to-needle
time <30 นาที (เป้าหมายดีที่สุด
<10 นาทีหลัง ECG ยืนยัน STEMI)
- หลัง fibrinolysis ควรส่งต่อเพื่อ coronary
angiography ภายใน 6–24 ชั่วโมง แม้ reperfusion ดูเหมือนสำเร็จ
- หากสงสัย failed fibrinolysis ต้องทำ Rescue
PCI โดยไม่รอครบ 6–24 ชั่วโมง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น