Acute STEMI: Anticoagulation
Key message: ผู้ป่วย STEMI ควรได้รับ anticoagulant ร่วมกับ antiplatelet
therapy โดยชนิดของ anticoagulant ขึ้นกับ
reperfusion strategy ได้แก่ Primary PCI,
Fibrinolysis หรือ No reperfusion เป้าหมายคือป้องกันการลุกลามของ
thrombus และลด recurrent MI
หลักการเลือก Anticoagulant
|
Reperfusion strategy |
Anticoagulant ที่แนะนำ |
|
Primary PCI |
UFH (first choice) หรือ Bivalirudin |
|
Fibrinolysis + planned PCI |
UFH |
|
Fibrinolysis only |
Enoxaparin หรือ
Fondaparinux |
|
No reperfusion |
UFH หรือ Enoxaparin |
1. Primary PCI
First-line
UFH เป็นยามาตรฐาน
ข้อดี
- ใช้ง่าย
- Monitor
ได้
- ประสบการณ์ใช้งานมากที่สุด
- ไม่เพิ่ม catheter thrombosis เหมือน fondaparinux
หากมี Heparin-induced
thrombocytopenia (HIT)
เลือก
Bivalirudin
ไม่แนะนำ
- Fondaparinux
ใน PCI
- Enoxaparin
เป็น routine ระหว่าง PCI
เนื่องจาก
- Fondaparinux
เพิ่ม catheter thrombosis
- Enoxaparin
dosing ซับซ้อนและ monitor ยาก
UFH dosing (PCI)
ไม่ใช้ GP IIb/IIIa inhibitor
- Bolus
70–100 U/kg IV
- Maximum
10,000 U
- Target
ACT >250 sec
ใช้ GP IIb/IIIa inhibitor
- Bolus
50–70 U/kg
- Maximum
7,000 U
- Target
ACT >200 sec
Bivalirudin dosing
- Bolus 0.75
mg/kg
- Infusion
1.75 mg/kg/hr
ต่ออีก 2–4 ชั่วโมงหลัง PCI
หาก eGFR <30
↓
ลดเหลือ
1 mg/kg/hr
หลัง PCI
Routine
UFH หรือ Enoxaparin
→ หยุดทันทีหลังทำ PCI เสร็จ
Bivalirudin
→ ต่ออีกประมาณ 4 ชั่วโมง
ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ anticoagulation ต่อ เช่น
- AF
- LV
thrombus
- DVT
- Mechanical
valve
2. STEMI treated with Fibrinolysis
แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
A. มีแผน PCI ต่อ (Pharmacoinvasive)
เลือก
UFH
เพื่อให้สอดคล้องกับการทำ PCI ภายหลัง
B. ไม่มีแผน PCI
เลือก
- Enoxaparin
หรือ - Fondaparinux
เนื่องจากมี efficacy ดีกว่า
UFH ในกลุ่มนี้
UFH dosing (Fibrinolysis)
- Bolus
60 U/kg
- Maximum
4,000 U
ตามด้วย
12 U/kg/hr
Maximum
1,000 U/hr
Target
aPTT
50–70 sec
ให้ต่อ
48 ชั่วโมง
หรือจน PCI เสร็จ
Enoxaparin dosing (Fibrinolysis)
อายุ <75 ปี
CrCl ≥30
- 30
mg IV
- แล้ว 1 mg/kg SC q12 hr
(Max 100 mg สอง dose แรก)
CrCl <30
- 30 mg
IV
- แล้ว 1 mg/kg SC q24 hr
อายุ ≥75
ปี
ไม่ต้อง loading
CrCl ≥30
0.75 mg/kg SC q12 hr
(Max 75 mg สอง dose แรก)
CrCl <30
1 mg/kg SC q24 hr
Fondaparinux
CrCl >30
- IV
2.5 mg
- ตามด้วย SC 2.5 mg/day
ให้จน discharge
หรือ
8 วัน
ห้ามใช้
CrCl <30
3. STEMI ไม่ได้รับ reperfusion
แนะนำ
- UFH
48 ชั่วโมง
หรือ
- Enoxaparin
8 วัน
หรือจน discharge
UFH dosing
Bolus
50–70 U/kg
(Max 5,000 U)
↓
Infusion
12 U/kg/hr
Target
aPTT
50–75 sec
4. Evidence summary
Primary PCI
UFH vs Bivalirudin
- Overall
efficacy ใกล้เคียงกัน
- ความแตกต่างด้าน bleeding และ stent
thrombosis มีน้อย และยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน
- จึงยังใช้ UFH เป็น first-line ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
Fondaparinux
ไม่ใช้ใน PCI
เพราะเพิ่ม
- Catheter
thrombosis
- Coronary
complications
Enoxaparin
อาจให้ผลลัพธ์ดี แต่
- dosing
ซับซ้อน
- monitor
ยาก
- หากให้ก่อน PCI >6 ชั่วโมง มักเปลี่ยนเป็น UFH
ระหว่าง PCI
5. Practical Pearls
- Primary
PCI: ใช้ UFH เป็นมาตรฐาน
- HIT:
ใช้ Bivalirudin
- Fondaparinux
ไม่ใช้ใน PCI เพราะเสี่ยง catheter
thrombosis
- Fibrinolysis
+ planned PCI: ใช้ UFH
- Fibrinolysis
only: Enoxaparin หรือ Fondaparinux เหมาะกว่า UFH
- No
reperfusion: UFH 48 ชม. หรือ Enoxaparin จน discharge
- หลัง PCI หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น หยุด anticoagulant
ได้ทันที (ยกเว้น bivalirudin
มักให้ต่อ 2–4 ชม.)
Quick Reference
|
Clinical situation |
Preferred anticoagulant |
|
Primary PCI |
UFH |
|
HIT |
Bivalirudin |
|
Fibrinolysis + planned PCI |
UFH |
|
Fibrinolysis only |
Enoxaparin หรือ
Fondaparinux |
|
No reperfusion |
UFH หรือ Enoxaparin |
|
Continue anticoagulant after
uncomplicated PCI? |
No (ยกเว้น bivalirudin
ให้ต่อ 2–4 ชม. หรือมีข้อบ่งชี้อื่น) |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น