Acute STEMI: Antiplatelet Therapy
Key message: ผู้ป่วย STEMI ทุกราย (หากไม่มีข้อห้าม) ควรได้รับ Aspirin + P2Y12 inhibitor
(DAPT) โดยเลือกชนิดของ P2Y12 ตามวิธี reperfusion
และความเสี่ยงเลือดออก
1. Aspirin
Initial treatment
- ให้ทันทีเมื่อสงสัย STEMI
- Loading
dose: Aspirin 162–325 mg (uncoated)
- เคี้ยวหรือบดเพื่อออกฤทธิ์เร็ว
- ให้ไม่ว่าจะเลือก reperfusion แบบใด
Maintenance
- Aspirin
75–100 mg/day
- ขนาดสูงกว่านี้ไม่เพิ่ม efficacy แต่เพิ่ม GI
bleeding
- หากใช้ ticagrelor ควรใช้ aspirin
ขนาดต่ำ (≤100 mg/day)
2. Primary PCI (Preferred strategy)
Recommended DAPT
Aspirin +
1.
Prasugrel (preferred)
2.
Ticagrelor (preferred)
3.
Clopidogrel (หากใช้ยาอื่นไม่ได้)
โดยทั่วไป prasugrel/ticagrelor ลด recurrent MI ได้ดีกว่า clopidogrel
Drug dosing
Prasugrel
- Loading
60 mg
- Maintenance
10 mg OD
หลีกเลี่ยงหรือระวัง
- อายุ ≥75 ปี
- Previous
stroke/TIA
- Weight
<60 kg
→ กลุ่มนี้ควรเลือก ticagrelor มากกว่า
Ticagrelor
- Loading
180 mg
- Maintenance
90 mg BID
- หลังครบ 12 เดือน หากใช้ต่อ → 60
mg BID
ข้อเสีย
- Dyspnea
พบได้มากกว่า clopidogrel
Clopidogrel
PCI
- Loading
600 mg
- Maintenance
75 mg/day
Timing
ควรให้ P2Y12 ก่อน coronary
angiography หากวินิจฉัยแน่นอนและไม่ทำให้ PCI ล่าช้า
หาก diagnosis ยังไม่ชัดเจน
สามารถให้หลัง angiography ได้
3. STEMI treated with fibrinolysis
เลือก
Aspirin +
Clopidogrel
ห้ามใช้
- Prasugrel
- Ticagrelor
ก่อนให้ fibrinolysis (relative contraindication)
Clopidogrel dosing
อายุ ≤75
ปี
Loading 300 mg
→
Maintenance 75 mg/day
อายุ >75 ปี
ไม่ต้อง loading
ให้ 75 mg/day เลย
หากภายหลังทำ PCI
สามารถเปลี่ยนเป็น
- Ticagrelor
หรือ - Prasugrel
ได้ตามความเหมาะสม
4. STEMI ไม่ได้รับ reperfusion
ให้
Aspirin +
P2Y12 inhibitor
โดยยังคง
Prasugrel/Ticagrelor > Clopidogrel
เช่นเดียวกับ PCI หากไม่มีข้อห้าม
5. หากกินยาไม่ได้ (Unable to take
oral P2Y12)
เช่น
- Cardiogenic
shock
- Intubation
- Severe
vomiting
ให้พิจารณา
Cangrelor IV
เป็นตัวเลือกแรก
หรือ
GP IIb/IIIa inhibitor
ในบางราย
6. GP IIb/IIIa inhibitors
ไม่ใช้ routine
ใช้เฉพาะ
- Large
thrombus burden
- Slow/no
reflow
- Distal
embolization
- PCI
complication
Preferred
Tirofiban
Loading
25 mcg/kg IV bolus
↓
0.15 mcg/kg/min infusion
18–24 ชั่วโมง
ลด infusion 50%
หาก CrCl <60 mL/min
7. Duration of DAPT
ผู้ป่วย STEMI ส่วนใหญ่
12 เดือน
หากไม่มี major bleeding หรือข้อห้าม
8. Switching P2Y12
Ticagrelor →
Clopidogrel
- ให้ Clopidogrel 600 mg
- 12 ชั่วโมงหลัง ticagrelor dose สุดท้าย
Prasugrel →
Clopidogrel
ใช้ prasugrel ≤5 วัน
- อาจ load clopidogrel 300 mg
ใช้ >5 วัน
- ไม่ต้อง loading
- เริ่ม 75 mg/day
Clopidogrel →
Ticagrelor
- Ticagrelor
180 mg loading
- ต่อด้วย 90 mg BID
หรือ
Clopidogrel →
Prasugrel
- Prasugrel
60 mg loading
- ต่อด้วย 10 mg/day
9. Special situations
Aspirin allergy
- Individualized
management
- อาจต้อง aspirin desensitization ในรายที่จำเป็น
Patients on anticoagulants
- Acute
phase ยังให้ aspirin + P2Y12 ตาม reperfusion
strategy
- ระยะยาวต้องปรับ regimen ตาม bleeding/thrombotic
risk
Genetic testing
- ไม่แนะนำ routine CYP2C19 testing ก่อนใช้ clopidogrel
Practical Algorithm
|
Clinical scenario |
Recommended antiplatelet
regimen |
|
Primary PCI |
Aspirin + Prasugrel
(preferred) หรือ Ticagrelor; Clopidogrel หากจำเป็น |
|
Fibrinolysis |
Aspirin + Clopidogrel |
|
No reperfusion |
Aspirin + Prasugrel/Ticagrelor
(preferred) หรือ Clopidogrel |
|
Unable to take oral P2Y12 |
Cangrelor IV |
|
Slow/no reflow, large thrombus |
พิจารณา GP
IIb/IIIa inhibitor |
|
DAPT duration |
12 เดือน
(หากไม่มีข้อห้าม) |
Pearls
- Aspirin
162–325 mg chew ASAP ในผู้ป่วย STEMI ทุกคนที่ไม่มีข้อห้าม
- Primary
PCI: Prasugrel หรือ Ticagrelor มีประสิทธิภาพเหนือ
Clopidogrel ในการลด recurrent ischemic events
- Fibrinolysis:
ใช้ Clopidogrel เท่านั้น เป็น P2Y12 inhibitor เริ่มต้น
- Prasugrel
หลีกเลี่ยง ในผู้ป่วยอายุ ≥75
ปี, น้ำหนัก <60 กก., หรือมีประวัติ stroke/TIA
- GP
IIb/IIIa inhibitors ไม่ใช้ routine แต่สงวนไว้สำหรับภาวะแทรกซ้อนระหว่าง
PCI หรือ thrombus burden สูง
- DAPT
ต่อเนื่อง 12 เดือน เป็นมาตรฐานในผู้ป่วย STEMI ส่วนใหญ่
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น