Acute Myocardial Infarction (AMI): Echocardiography
บทบาทสำคัญของ Echocardiography ใน AMI
Echocardiography เป็นการตรวจมาตรฐานที่ใช้ในผู้ป่วย
AMI เพื่อ
- ประเมินการทำงานของหัวใจห้องล่าง (LV/RV function)
- ระบุตำแหน่งและขนาดของ infarction
- ค้นหาภาวะแทรกซ้อนทางกล (mechanical complications)
- ตรวจหา LV thrombus
- ประเมินพยากรณ์โรคและช่วยวางแผนการรักษา
Echocardiography ไม่ใช่การตรวจ routine
เพื่อวินิจฉัย MI แต่มีบทบาทสำคัญเมื่อการวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน
หรือสงสัยภาวะแทรกซ้อน
ข้อบ่งชี้ในการทำ Echocardiography
ควรทำเพื่อ
- ประเมิน LV และ RV systolic function
- ตรวจ Regional Wall Motion Abnormality (RWMA)
- ประเมินลิ้นหัวใจ
- ค้นหา mechanical complications
- ตรวจหา LV thrombus
- ประเมินพยากรณ์โรค
- ประเมิน residual ischemia หลัง MI ด้วย stress echocardiography ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
Echocardiography เพื่อช่วยวินิจฉัย MI
ไม่ใช่การตรวจหลัก
การวินิจฉัย AMI ยังคงอาศัย
- Clinical
presentation
- ECG
- Cardiac
troponin
Echo ใช้เมื่อ
- ECG ไม่ชัดเจน
- สงสัย MI แต่ข้อมูลไม่ครบ
- ต้องการหาสาเหตุอื่นของ chest pain
Regional Wall Motion Abnormality (RWMA)
จุดเด่น
RWMA เกิดขึ้นภายใน ไม่กี่วินาทีหลัง coronary
occlusion
และ
เกิดก่อน
- ECG
changes
- Chest
pain
ดังนั้น
Chest pain ที่ไม่มี RWMA ทำให้ active myocardial ischemia มีโอกาสน้อยลง
แต่
RWMA ไม่ได้แปลว่าเป็น MI เสมอไป เพราะพบได้ใน
- Old
MI
- Myocarditis
- Takotsubo
cardiomyopathy
- Cardiomyopathy
- LBBB
การระบุตำแหน่งของ MI
|
Wall motion abnormality |
Coronary artery ที่พบบ่อย |
|
Anterior / Septal / Apex |
LAD |
|
Inferior |
RCA (หรือ PDA
จาก LCx) |
|
Lateral wall |
LCx |
|
Multisegment |
Left main หรือ multivessel
disease |
Right Ventricular Infarction
ควรประเมิน RV ทุกครั้งในผู้ป่วย
inferior MI
Echo ที่เข้าได้กับ RV infarction ได้แก่
- RV
dilatation
- RV
free wall hypokinesia
- Reduced
RV base excursion
- Plethoric
IVC (collapse <50%)
ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด right-to-left
shunt ผ่าน patent foramen ovale (PFO) ทำให้เกิด
hypoxemia ได้
ประเมินขนาดของ Infarction
Wall Motion Score Index (WMSI)
ให้คะแนนแต่ละ segment
- 1 =
Normal
- 2 =
Hypokinesia
- 3 =
Akinesia
- 4 =
Dyskinesia
- 5 =
Aneurysm
ค่า WMSI สูง
→
infarction ใหญ่
→
prognosis แย่ลง
Mechanical complications หลัง MI
Echo เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุด
1. Ventricular Septal Rupture (VSR)
สงสัยเมื่อ
- Shock
- New
harsh systolic murmur
Echo พบ
- Septal
defect
- Left-to-right
shunt ด้วย Color Doppler
TEE ช่วยเมื่อภาพ TTE ไม่ชัด
2. Papillary Muscle Rupture
ทำให้
Acute severe mitral regurgitation
Echo พบ
- Flail
mitral leaflet
- Detached
papillary muscle
- Severe
MR บน Color Doppler
TEE อาจจำเป็นในบางราย
3. Free Wall Rupture
ทำให้
- Pericardial
effusion
- Cardiac
tamponade
- Sudden
shock
Echo ช่วยยืนยัน tamponade และอาจพบ pseudoaneurysm หากรอยแตกถูกจำกัดด้วยเยื่อหุ้มหัวใจ
4. Left Ventricular Thrombus
พบมากใน
- Large
anterior MI
- Apical
akinesia
มีความสำคัญเพราะเสี่ยง
- Stroke
- Systemic
embolism
Echo เป็นการตรวจมาตรฐานในการค้นหา LV
thrombus
5. Silent complications
Echo ยังช่วยค้นหา
- Pericardial
effusion
- LV
aneurysm
- LV
pseudoaneurysm
- LV
thrombus
โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการชัดเจน
Echocardiography เพื่อประเมินพยากรณ์โรค
LVEF
เป็นตัวทำนาย prognosis ที่สำคัญที่สุด
มีผลต่อการตัดสินใจใช้
- β-blocker
- ACEI/ARB
- ICD ในระยะต่อมา
ควรวัด LVEF ก่อนจำหน่ายหรือในช่วง
recovery หากไม่มีข้อบ่งชี้เร่งด่วน เนื่องจากค่า LVEF
ในช่วงแรกอาจต่ำกว่าความเป็นจริงจาก myocardial stunning และอาจฟื้นตัวภายในประมาณ 2 สัปดาห์หลัง reperfusion
Echocardiographic markers ที่สัมพันธ์กับ prognosis
แย่
- LVEF ต่ำ
- WMSI สูง
- Restrictive
filling pattern (RFP)
- E/E'
>15
- Mitral
regurgitation
- RV
dysfunction
- Pulmonary
artery systolic pressure สูง
- Left
atrial enlargement
Stress Echocardiography
เหมาะสำหรับ
- ผู้ป่วยหลัง MI ที่ยังไม่ได้ทำ coronary
angiography หรือ revascularization
- ต้องการประเมิน residual ischemia
- Hemodynamically
stable
- ไม่มี recurrent chest pain หรือ heart
failure
ไม่แนะนำ ในผู้ป่วยที่ได้รับ
complete revascularization และไม่มีอาการ
Practical Pearls (สำหรับแพทย์)
- Echo
ไม่ใช้เพื่อยืนยัน MI เป็นหลัก แต่มีประโยชน์มากเมื่อ ECG ไม่ชัดเจน,
สงสัย mechanical complications หรือมี
hemodynamic instability
- Regional
wall motion abnormality (RWMA) เกิดเร็วกว่า ECG
changes แต่ ไม่ได้จำเพาะต่อ MI ต้องแปลผลร่วมกับ clinical และ troponin
- ใน inferior MI ควรประเมิน RV
function ทุกครั้ง เพราะ RV infarction อาจทำให้เกิด hypotension, shock และ hypoxemia
จาก right-to-left shunt ผ่าน PFO
- หากผู้ป่วยหลัง MI มี new murmur ร่วมกับ hypotension หรือ shock ให้สงสัย VSR หรือ papillary muscle
rupture และทำ echocardiography โดยด่วน
- ควรประเมิน LVEF ในผู้ป่วย MI ทุกราย เพื่อใช้กำหนดการรักษาระยะยาวและประเมินพยากรณ์โรค
โดยระลึกว่าค่าที่วัดในช่วง 24–48 ชั่วโมงแรกอาจต่ำกว่าความเป็นจริงจาก
myocardial stunning
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น