Approach to Chest Pain in the Outpatient Setting
หลักการสำคัญ
Chest pain ในผู้ป่วยนอกส่วนใหญ่ ไม่ใช่ Acute
Coronary Syndrome (ACS) แต่ ต้องคัดกรองโรคที่คุกคามชีวิตก่อนเสมอ
สาเหตุที่พบบ่อยใน Primary care ได้แก่
- Musculoskeletal
chest pain (20–50%)
- GERD
(10–20%)
- Costochondritis
(~13%)
ส่วน ACS พบเพียง 2–4%
ของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยอาการเจ็บหน้าอก
Step 1: คัดกรองภาวะคุกคามชีวิต (Red
Flags)
หากสงสัยโรคต่อไปนี้ ส่งโรงพยาบาลโดยรถพยาบาลทันที
- Acute
coronary syndrome
- Aortic
dissection
- Thoracic
aortic aneurysm rupture
- Pulmonary
embolism
- Tension
pneumothorax
- Esophageal
rupture (Boerhaave syndrome)
- Cardiac
tamponade
- Life-threatening
arrhythmia
Initial triage
ควรประเมินทุกคน
- Vital
signs
- SpO₂
- General
appearance
หาก unstable
→ ส่ง ER ทันที
หากสงสัย aortic dissection
→ วัด BP ทั้งสองแขน
หากสงสัย pericarditis
→ ตรวจ pulsus paradoxus และทำ ECG
Red flag symptoms
ACS
- Chest
pain ขณะพัก
- New-onset
angina
- Progressive
angina
- Pain นานขึ้นหรือเกิดจากกิจกรรมน้อยลง
ควรให้
- Aspirin
162–325 mg (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
- Nitroglycerin
(ถ้ามี)
- ส่ง ER
Aortic dissection
- Sudden
severe pain
- Sharp
- Tearing
/ ripping
- Chest
+ back pain
Pulmonary embolism
- Dyspnea
- Pleuritic
chest pain
- DVT
symptoms
- Tachycardia
- Risk
factors ได้แก่ recent surgery, immobilization,
cancer, pregnancy
Tension pneumothorax
- Sudden
unilateral pleuritic pain
- Dyspnea
- Hemodynamic
instability
Boerhaave syndrome
- Severe
retrosternal pain
- หลังอาเจียนรุนแรง
- Subcutaneous
emphysema
Cardiac tamponade
- Chest
pain
- Dyspnea
- Hypotension
- Elevated
JVP
- Muffled
heart sounds
Step 2: ECG
ควรทำ ECG
ในผู้ป่วยที่มี
- New
chest pain
- Pain เปลี่ยนจากเดิม
- ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน
แม้เคยได้รับการวินิจฉัยโรค noncardiac มาก่อนก็ตาม
ECG ที่สำคัญ
ACS
ส่ง ER
ทันที
Pericarditis
- Diffuse
ST elevation
- PR
depression
- T-wave
inversion ระยะหลัง
มัก diffuse มากกว่า MI
PE
พบบ่อย
- Sinus
tachycardia
- Nonspecific
ST-T changes
Step 3: ประเมิน Stable Angina
ลักษณะที่เข้าได้
- Pressure
- Tightness
- Heaviness
- Exertional
- ดีขึ้นเมื่อพัก
อาจร้าวไป
- Neck
- Jaw
- Shoulder
- Arm
อาการมักค่อยเป็นค่อยไป และมักไม่เกิน 20–30
นาที
Risk factors
- Age
- Family
history
- Smoking
- Cocaine
- DM
- HT
- Dyslipidemia
Risk assessment
ในผู้ป่วยที่ไม่สงสัย ACS
สามารถใช้
ช่วยประเมินความเสี่ยง CAD และพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น
- Stress
test
- Coronary
CT angiography (CCTA)
- Coronary
angiography
ลักษณะของโรคที่พบบ่อย
Pericarditis
- Sharp
pleuritic pain
- ดีขึ้นเมื่อนั่งโน้มตัวไปข้างหน้า
- Pericardial
rub
- Diffuse
ST elevation
- PR
depression
GERD
- Burning
retrosternal pain
- หลังอาหาร
- กลางคืน
- ดีขึ้นด้วย antacid
แต่
GI cocktail หรือ Nitroglycerin ไม่สามารถแยก GERD กับ ischemia ได้
Musculoskeletal pain
- Point
tenderness
- Pain
reproducible with palpation
- แย่ลงเมื่อเคลื่อนไหว
- ไม่มี cardiopulmonary symptoms
หากเข้าได้กับ musculoskeletal chest
pain และไม่มี red flags สามารถรักษาแบบประคับประคองหรือทดลอง
NSAIDs/physical therapy ได้
Panic disorder
อาการร่วม
- Chest
pain
- Palpitations
- Hyperventilation
- Sweating
- Fear
- Sense
of impending doom
คำถามคัดกรองที่มีประโยชน์
"ในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
คุณเคยมีอาการ panic หรือ anxiety attack แบบเฉียบพลันหรือไม่?"
Chest X-ray
ควรทำเมื่อสงสัย
- Pneumonia
- Pneumothorax
- Heart
failure
- Acute
chest syndrome
- Rib
fracture
Practical Pearls (สำหรับแพทย์)
- Chest
pain ใน Primary care ส่วนใหญ่ไม่ใช่ ACS
แต่ต้อง คัดกรองโรคที่คุกคามชีวิตก่อนทุกครั้ง
- Vital
signs และ ECG เป็นการตรวจพื้นฐาน ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกใหม่หรือเปลี่ยนลักษณะจากเดิม
- ผู้ป่วยที่มี ACS, aortic dissection, PE, tension
pneumothorax, Boerhaave syndrome หรือ cardiac
tamponade ควร ส่ง ER โดยรถพยาบาล ไม่ควรให้ผู้ป่วยเดินทางเอง
- Stable
angina มักมีอาการ แน่นหน้าอกเวลาออกแรง ดีขึ้นเมื่อพัก
และมีระยะเวลามัก ไม่เกิน 20–30 นาที
- GI
cocktail, antacid หรือ nitroglycerin ไม่สามารถใช้แยกสาเหตุ
cardiac กับ gastrointestinal ได้
- Point
tenderness ที่กดเจ็บชัดเจน และปวดสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหว
สนับสนุน musculoskeletal chest pain แต่ต้องพิจารณา
ตัดโรคร้ายแรงก่อนเสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น