Approach to Adult with Acute Chest Pain in the Emergency Department
หลักการสำคัญ
Chest pain = Life-threatening disease จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
ผู้ป่วยที่มีสาเหตุรุนแรงอาจมี vital
signs และ physical examination ปกติได้ จึงไม่ควรตัดโรคร้ายจากการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียว
Life-threatening causes ที่ต้องคิดเสมอ
จำง่ายด้วย "7 deadly
causes"
1.
Acute coronary syndrome (ACS)
2.
Acute aortic dissection
3.
Pulmonary embolism (PE)
4.
Tension pneumothorax
5.
Cardiac tamponade
6.
Esophageal rupture / mediastinitis
7.
Myocarditis / Stress (Takotsubo) cardiomyopathy
นอกจากนี้ควรนึกถึง perforated peptic
ulcer ในผู้ป่วยที่มี chest pain ร่วมกับอาการทางช่องท้อง
Initial assessment
ABC ก่อน
ผู้ป่วย unstable
- Airway
- Breathing
- Circulation
- Defibrillator
พร้อมใช้งาน
- Continuous
cardiac monitoring
- IV
access
- Pulse
oximetry
- Portable
CXR
- Bedside
ultrasound ตามข้อบ่งชี้
Oxygen
ให้เมื่อ
- SpO₂
<90–94%
- Respiratory
distress
ไม่ให้ oxygen เป็น routine
ใน ACS ที่ oxygen ปกติ
Aspirin
หากสงสัย ACS และไม่มีข้อสงสัย
- Aortic
dissection
- GI
perforation
ให้
Aspirin 162–325 mg chew ทันที
ECG
ควรทำและแปลผล
ภายใน 10 นาที
ในผู้ป่วยที่สงสัย cardiac chest pain
STEMI หรือ STEMI equivalent
ได้แก่
- ST
elevation
- New
LBBB
- Posterior
STEMI
- de
Winter sign
เริ่ม reperfusion ทันที
ไม่ต้องรอ Troponin
Ischemic ECG (ไม่ใช่ STEMI)
เช่น
- ST
depression
- T-wave
inversion
ให้เริ่ม
- Aspirin
- Nitrate
- Anticoagulant
- ACS
protocol
ECG อื่นที่ช่วยวินิจฉัย
|
ECG |
ควรนึกถึง |
|
Diffuse ST elevation + PR
depression |
Acute pericarditis |
|
S1Q3T3 / RV strain |
Pulmonary embolism |
|
Electrical alternans / Low
voltage |
Cardiac tamponade |
|
High-grade AV block |
ACS, myocarditis, Lyme disease |
|
Normal ECG |
ยังตัด ACS,
PE, aortic dissection ไม่ได้ |
History ที่สำคัญ
ACS
- Pressure
- Tightness
- Heaviness
- Exertional
- Radiation
ไปแขน คอ กราม
ระวัง atypical presentation
- ผู้สูงอายุ
- DM
- ผู้หญิง
เช่น
- Dyspnea
- Weakness
- Nausea
Aortic dissection
- Abrupt
onset
- Tearing
/ ripping pain
- Pain
migrates
- Pulse
deficit
- BP ต่างกัน >20 mmHg
ใช้ ADD-RS
ประเมินความเสี่ยง
Pulmonary embolism
- Sudden
dyspnea
- Pleuritic
chest pain
- Hemoptysis
- DVT
symptoms
- Immobilization
- Recent
surgery
- Cancer
- Pregnancy/OCP
Pneumothorax
- Sudden
pleuritic pain
- Dyspnea
- Tall
thin male
- COPD
- Asthma
- Smoking/vaping
Physical examination
Red flags
- Shock
- Hypoxia
- Diaphoresis
- New
murmur
- JVD
- Unequal
pulses
- Asymmetric
BP
- Unilateral
absent breath sounds
- Leg
swelling
- Hamman's
crunch
- Pericardial
rub
Laboratory
Cardiac
- High-sensitivity
Troponin (preferred)
Troponin ครั้งเดียวไม่สามารถ rule
out MI ได้ (ยกเว้นเข้าเกณฑ์ hs-cTn
protocol ที่เหมาะสม)
D-dimer
ใช้เมื่อ
Low/Intermediate probability ของ PE
หรือ
ADD-RS ต่ำในผู้สงสัย Aortic dissection
อื่น ๆ
- CBC
- Electrolytes
- Creatinine
- BNP/NT-proBNP
- Coagulation
- Lipase/LFT
เมื่อสงสัย GI
- ESR/CRP
เมื่อสงสัย myocarditis/pericarditis
Imaging
Chest X-ray
ทำในผู้ป่วยส่วนใหญ่
ช่วยพบ
- Pneumothorax
- Pulmonary
edema
- Pneumonia
- Mediastinal
widening
- Pneumoperitoneum
- Cardiomegaly
แต่
ACS และ PE อาจมี CXR
ปกติ
Bedside Ultrasound (POCUS)
มีประโยชน์มากในผู้ป่วย unstable
ช่วยวินิจฉัย
- Cardiac
tamponade
- Wall
motion abnormality (ACS)
- RV
strain (PE)
- Aortic
dissection
- Pneumothorax
- Pneumonia
- Pleural
effusion
- Heart
failure
- Myocarditis
CT
เลือกตาม clinical suspicion
- CTA
Aorta → Aortic
dissection
- CTPA
→ Pulmonary embolism
- CCTA
→ Low-intermediate
risk ACS ในผู้ป่วยที่อาการสงบและ ECG ไม่เข้าได้กับ
ischemia
การรักษาเบื้องต้นของโรคร้ายที่สำคัญ
|
โรค |
Initial management |
|
ACS |
Aspirin, ECG, Troponin,
reperfusion ตามข้อบ่งชี้ |
|
Aortic dissection |
Anti-impulse therapy (HR <60
bpm, BP <120/80 mmHg), CTA/TEE, ศัลยแพทย์หลอดเลือดทันที |
|
PE |
Risk stratification → Anticoagulation หรือ thrombolysis หาก unstable |
|
Tension pneumothorax |
Needle/Finger decompression หรือ Chest tube ทันที |
|
Cardiac tamponade |
POCUS → Pericardiocentesis หากมี hemodynamic
compromise |
|
Esophageal rupture |
Broad-spectrum antibiotics + CT
surgery |
|
Perforated viscus |
Broad-spectrum antibiotics + ศัลยแพทย์ทันที |
Practical Pearls (สำหรับแพทย์)
- ECG
ภายใน 10 นาที สำหรับผู้ป่วยที่สงสัย
cardiac chest pain
- Normal
ECG หรือ Troponin ครั้งเดียว
ไม่สามารถตัด ACS ได้
- อย่าให้ Aspirin หากสงสัย aortic
dissection หรือ GI perforation
- Oxygen
ไม่ใช่การรักษา routine ใน ACS
ให้เฉพาะเมื่อมี hypoxemia หรือ respiratory
distress
- POCUS
เป็นเครื่องมือสำคัญในผู้ป่วย unstable เพราะช่วยวินิจฉัย tamponade, RV strain, pneumothorax, wall
motion abnormality และ aortic dissection ได้อย่างรวดเร็ว
- ผู้ป่วยที่มี abnormal vital signs, hypoperfusion,
tearing chest pain, pulse deficit หรือ BP สองแขนต่างกัน >20 mmHg ควรถือว่าเป็น life-threatening
chest pain จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น