Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI): Overview Management
เป้าหมายการรักษา
1.
เปิดหลอดเลือดที่อุดตันให้เร็วที่สุด
(Reperfusion)
2.
ลดขนาด infarct
3.
ลด mortality
4.
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน
"Time is muscle" ทุกนาทีที่ล่าช้าจะทำให้
myocardium สูญเสียมากขึ้น ดังนั้นการวินิจฉัยและเริ่ม reperfusion
ต้องทำโดยเร็วที่สุด
Initial assessment
1. วินิจฉัย STEMI อย่างรวดเร็ว
ภายใน 10 นาทีหลังถึงโรงพยาบาล
ประกอบด้วย
- Focused
history
- Physical
examination
- 12-lead
ECG
ไม่จำเป็นต้องรอ Troponin ก่อนเริ่ม reperfusion
อาการที่พบ
Typical
- Chest
pain
- Chest
pressure
- Dyspnea
อาจพบ
- Syncope
- Cardiac
arrest
- VT/VF
- Back
pain
- Malaise
- Weakness
ECG ที่ต้องระวัง
- ST
elevation
- New
LBBB
- Posterior
STEMI
- Right
ventricular STEMI
- de
Winter pattern
- Transient
ST elevation
Monitoring
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
- Continuous
ECG monitoring
- Frequent
BP monitoring
- Pulse
oximetry
- IV
access
ตรวจ
- CBC
- Electrolytes
- Renal
function
- Coagulation
- Troponin
- Chest
X-ray
Echocardiography ทำเมื่อสงสัยภาวะแทรกซ้อนหรือโรคอื่น
เช่น aortic dissection หรือ tamponade ไม่ใช่การตรวจ routine
ประเมินภาวะที่เปลี่ยนแนวทางรักษา
ควรค้นหา
- Cardiogenic
shock
- Acute
heart failure
- Aortic
dissection
- Coagulopathy
/ thrombocytopenia
- ภาวะเลือดออกหรือการใช้ anticoagulant เดิม
Reperfusion therapy (หัวใจของการรักษา)
เมื่อวินิจฉัย STEMI แล้ว
ต้องเลือก reperfusion strategy ทันที
Primary PCI
เป็นวิธีที่ต้องการ หากสามารถทำได้ทันเวลา
Fibrinolysis
ใช้เมื่อ PCI จะล่าช้าและไม่มีข้อห้าม
ปัจจัยที่ใช้เลือก ได้แก่
- เวลาถึง PCI
- เวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ
- Cardiogenic
shock
- Diagnostic
uncertainty
- Contraindications
ต่อ PCI หรือ fibrinolysis
Routine medical therapy
ให้พร้อมกับการเตรียม reperfusion
1. Aspirin
ให้ทันทีทุกคน (หากไม่มีข้อห้าม)
2. P2Y12 inhibitor
เช่น
- Ticagrelor
- Prasugrel
- Clopidogrel
เลือกตาม reperfusion strategy
3. Anticoagulant
เช่น
- UFH
- Bivalirudin
ขึ้นกับแนวทาง reperfusion
4. Nitrate
ใช้เพื่อ
- ลด chest pain
- ลด pulmonary congestion
- รักษา hypertension
หลีกเลี่ยงใน
- RV
infarction
- Severe
aortic stenosis
- Recent
sildenafil/PDE-5 inhibitor
5. Beta-blocker
ให้ oral ภายใน 24
ชั่วโมง
หากไม่มี
- Shock
- Heart
failure
- Bradycardia
- AV
block
6. High-intensity statin
เริ่มโดยเร็วที่สุด
เช่น
- Atorvastatin
40–80 mg
- Rosuvastatin
20–40 mg
7. Oxygen
ไม่ให้เป็น routine
ให้เฉพาะเมื่อมี hypoxemia หรือ respiratory distress
8. Morphine
ใช้เฉพาะเมื่ออาการปวดไม่ตอบสนองต่อ nitrate
และยังคงมีอาการรุนแรง ไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ
การรักษาภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน
Heart failure
- Diuretics
- Oxygen
- Positive
pressure ventilation ตามข้อบ่งชี้
- Reperfusion
เร็วที่สุด
Arrhythmia
- ACLS
หาก unstable
- Reperfusion
- รักษาตามชนิดของ arrhythmia
Right ventricular infarction
ระวัง
- Bradycardia
- Hypotension
- Shock
หลีกเลี่ยง nitrate และประเมินภาวะ
preload อย่างใกล้ชิด
Cardiogenic shock
- Revascularization
ด่วน
- Vasopressors/inotropes
ตามข้อบ่งชี้
- พิจารณา temporary mechanical circulatory support (tMCS) ในรายเหมาะสม
สิ่งที่ไม่ควรทำ
- ไม่ใช้ prophylactic antiarrhythmic (ยกเว้น beta-blocker)
- ไม่ให้เลือดเพื่อแก้ mild anemia เป็น routine
- หลีกเลี่ยง NSAIDs (ยกเว้น aspirin) เพราะเพิ่มความเสี่ยง cardiovascular events
หลังเลือก Reperfusion
Primary PCI
ก่อน PCI
- ให้ P2Y12 inhibitor
- ให้ anticoagulant
- ส่งต่อ PCI center หากจำเป็น
ระหว่าง PCI
- รักษา culprit lesion เป็นหลัก
- ประเมิน multivessel disease
- พิจารณา CABG ภายหลังในบางราย
- ในราย shock อาจต้องใช้ pulmonary
artery catheter หรือ tMCS
หลัง PCI
- DAPT
- Anticoagulation
ตามข้อบ่งชี้
- Secondary
prevention
- เฝ้าระวัง PCI complications
Fibrinolysis
หลังให้ยา
- ประเมินความสำเร็จของ reperfusion
- หาก failed fibrinolysis →
Rescue PCI
- หาก reperfusion สำเร็จ → วางแผน routine
angiography/PCI (pharmacoinvasive strategy) ภายในเวลาที่เหมาะสม
ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ Reperfusion
หากมีข้อห้ามหรือไม่สามารถทำ reperfusion
ได้
- เฝ้าระวัง mechanical complications
- ให้ optimal medical therapy
- ให้ anticoagulant และ antiplatelet ตามแนวทางสำหรับผู้ไม่ได้รับ reperfusion
Practical Pearls (สำหรับแพทย์)
- ECG
ภายใน 10 นาที และ
ไม่ต้องรอ Troponin หาก ECG เข้าได้กับ STEMI
- Primary
PCI เป็น reperfusion strategy ที่ต้องการ หากทำได้รวดเร็ว; หากล่าช้าและไม่มีข้อห้าม
ให้พิจารณา fibrinolysis
- ให้ Aspirin ทันที
และเตรียม P2Y12 inhibitor, anticoagulant, statin และ
oral beta-blocker (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
- Nitrate
ใช้เพื่อลดอาการ แต่หลีกเลี่ยงใน RV
infarction, severe aortic stenosis และผู้ที่ใช้ PDE-5
inhibitors
- ไม่ให้ oxygen หรือ morphine เป็น routine แต่ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้
- เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิต ได้แก่ cardiogenic
shock, acute heart failure, malignant arrhythmias และ mechanical
complications พร้อมเร่งทำ reperfusion โดยไม่ล่าช้า.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น