วันอาทิตย์ที่ 28 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Acute Myocardial Infarction (AMI): Beta-blockers

Acute Myocardial Infarction (AMI): Beta-blockers

หลักการสำคัญ

Beta-blockers เป็นหนึ่งใน standard medical therapy หลัง MI โดยมีประโยชน์ในการ

  • ลด myocardial oxygen demand
  • ลด ventricular arrhythmia
  • ลด reinfarction
  • ลด adverse ventricular remodeling
  • ลด mortality โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี LVEF ลดลงหรือมี heart failure

ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้ IV beta-blocker เป็น routine ในผู้ป่วย MI ทุกคน แต่แนะนำให้เริ่ม oral beta-blocker ภายใน 24 ชั่วโมง หากไม่มีข้อห้าม

กลไกการออกฤทธิ์

Beta-blockers มีประโยชน์หลายด้าน

  • ↓ Heart rate
  • ↓ Blood pressure
  • ↓ Contractility
  • ↓ Myocardial oxygen demand
  • ↑ Diastolic filling time
  • ↑ Coronary perfusion
  • ↓ Ventricular fibrillation
  • ↓ Remodeling
  • ↓ Platelet activation และ thromboxane synthesis (อาจมีส่วนช่วย)

การใช้ในระยะ Acute (<24 ชั่วโมง)

แนะนำ

Oral beta-blocker ภายใน 24 ชั่วโมง

ถ้าไม่มี

  • hypotension
  • acute HF
  • cardiogenic shock
  • hemodynamic instability

Oral regimen

นิยมใช้

Metoprolol tartrate

25–50 mg

ทุก 6–12 ชั่วโมง

หรือ

Atenolol

25–50 mg BID

ช่วงแรกนิยมใช้ short-acting formulation

เพื่อปรับยาได้ง่าย

ก่อนจำหน่ายเปลี่ยนเป็น

Metoprolol succinate OD

IV Beta-blocker

ไม่ใช้เป็น routine

พิจารณาเฉพาะ

  • persistent ischemic chest pain
  • refractory hypertension
  • ongoing ischemia ก่อน PCI
  • ไม่มี HF
  • ไม่มี hypotension

IV Metoprolol

5 mg IV

ให้ช้า 1–2 นาที

ทุก 5 นาที

รวมสูงสุด

15 mg

จากนั้นเริ่ม oral ภายใน 15–30 นาที หากผู้ป่วยทนยาได้

IV Atenolol

5 mg

ตามด้วยอีก

5 mg

หลัง 5 นาที

จากนั้นเริ่ม oral 1–2 ชั่วโมงต่อมา (ไม่มีใช้ในบางประเทศ)

Esmolol

50 mcg/kg/min

เพิ่มได้ถึง

200–300 mcg/kg/min

เหมาะในรายที่ยังไม่แน่ใจว่าจะทน beta-blocker ได้หรือไม่ เพราะหยุดยาแล้วฤทธิ์หมดเร็ว

เป้าหมาย

  • HR 55–70 bpm
  • SBP >90 mmHg
  • ไม่มี hypoperfusion

Long-term therapy

LVEF <50%

ควรได้รับ

beta-blocker ระยะยาว (indefinite)

โดยเฉพาะ

  • carvedilol
  • metoprolol succinate
  • bisoprolol

LVEF ≥50%

หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น เช่น

  • angina
  • hypertension
  • AF

ระยะเวลายังเป็นที่ถกเถียง

  • บางผู้เชี่ยวชาญให้ 1 ปี
  • บางรายให้ ≥3 ปี

ข้อมูลการศึกษาใหม่ในยุค PCI พบว่า ประโยชน์ในผู้ป่วย EF ปกติอาจน้อยกว่าที่เคยเชื่อ

ขนาดยาในระยะยาว

นิยมใช้

Metoprolol succinate

25–200 mg/day

Atenolol

50–100 mg/day

Carvedilol

ในผู้ป่วย HFrEF

ควรไต่ขนาดตามแนวทาง HF

Evidence

Oral beta-blocker

ยังเป็นมาตรฐาน

ลด

  • mortality
  • reinfarction
  • sudden cardiac death

โดยเฉพาะ

  • reduced EF
  • HF
  • high-risk MI

IV beta-blocker

การศึกษา COMMIT

  • ไม่ลด mortality โดยรวม
  • เพิ่ม cardiogenic shock ในผู้ป่วย hemodynamic instability

จึงไม่ควรใช้เป็น routine

Contemporary PCI era

EF 40–49%

Meta-analysis ปี 2025

ลด composite outcome

  • death
  • MI
  • HF

(HR 0.75)

EF ≥50%

หลาย RCT และ meta-analysis

ไม่พบลด

  • death
  • MI
  • HF

อย่างมีนัยสำคัญ

Absolute contraindications

  • Cardiogenic shock
  • Hypotension
  • Hemodynamic instability
  • Acute pulmonary edema
  • Overt HF
  • Active bronchospasm
  • Second/third-degree AV block (ไม่มี pacemaker)
  • First-degree AV block ที่ PR >300 ms
  • Severe bradycardia (โดยทั่วไป HR <40–45 bpm)

ผู้ป่วยที่ "ยังใช้ได้"

COPD / Mild asthma

สามารถใช้

β1-selective beta-blocker

ได้อย่างปลอดภัย

เช่น

  • metoprolol
  • bisoprolol

และยังลด mortality ได้

Diabetes

ไม่ควรหลีกเลี่ยง

ประโยชน์ยังมากกว่าความเสี่ยง แม้อาจบดบังอาการ hypoglycemia บางส่วน

Peripheral artery disease

β1-selective beta-blocker

ไม่ทำให้ claudication แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ

ใช้ร่วมกับ Amiodarone

ทำได้

แต่ต้องเฝ้าระวัง

  • bradycardia
  • AV block

หาก HR <70 bpm ควรพิจารณาลดขนาด beta-blocker เมื่อเริ่ม amiodarone

Practical Pearls (สำหรับแพทย์)

  • เริ่ม oral β1-selective beta-blocker ภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วย AMI ที่ hemodynamically stable
  • ไม่แนะนำ IV beta-blocker เป็น routine; ใช้เฉพาะรายที่มี ongoing ischemia หรือ refractory hypertension ก่อน PCI และไม่มี HF หรือภาวะช็อก
  • เป้าหมาย HR 55–70 bpm โดยคง SBP >90 mmHg
  • ผู้ป่วย LVEF <50% หรือ HFrEF ควรได้รับ beta-blocker ระยะยาว (carvedilol, metoprolol succinate หรือ bisoprolol)
  • ในยุค primary PCI ผู้ป่วยที่มี LVEF ≥50% และไม่มีข้อบ่งชี้อื่น อาจไม่ได้รับประโยชน์ชัดเจนจากการใช้ beta-blocker ระยะยาว จึงควรพิจารณาเป็นรายบุคคลตามความเสี่ยงและการทนยา
  • COPD, เบาหวาน และ PAD ไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาด หากเลือกใช้ β1-selective beta-blocker และติดตามอาการอย่างเหมาะสม.

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)