Chronic Coronary Syndrome (Stable Angina): Nitrates
บทบาทของ Nitrates
Nitrates เป็น antianginal drug ที่ใช้เพื่อ
- บรรเทาอาการเจ็บหน้าอก (symptom relief)
- เพิ่ม exercise tolerance
- ป้องกัน angina ก่อนทำกิจกรรมที่คาดว่าจะกระตุ้นอาการ
- ใช้ร่วมกับ β-blocker
หรือ calcium channel blocker หากอาการยังควบคุมไม่ได้
ไม่มีหลักฐานว่าลด mortality หรือป้องกัน myocardial infarction จึงมีบทบาทหลักในการลดอาการ
ไม่ใช่ปรับพยากรณ์โรค
กลไกการออกฤทธิ์
Nitroglycerin →
NO → ↑cGMP → vascular smooth muscle relaxation
ผลสำคัญ
1. Venodilation (เด่นที่สุด)
- ↓ preload
- ↓ LVEDP
- ↓ wall stress
- ↓ myocardial oxygen demand
2. Mild arteriolar dilation
- ↓ afterload (เมื่อใช้ขนาดสูง)
- ลด wall stress เพิ่มเติม
3. Coronary vasodilation
- ลด coronary vasospasm
- เพิ่ม collateral blood flow
- เพิ่ม subendocardial perfusion
4. ไม่มีผลโดยตรงต่อ
- heart
rate
- myocardial
contractility
Clinical indications
1. Acute angina attack
First-line
Sublingual nitroglycerin
ให้ทันทีเมื่อเริ่มมีอาการ
2. Prophylaxis ก่อนกิจกรรม
เช่น
- เดินขึ้นเขา
- เดินเร็ว
- ออกกำลังกาย
- อากาศหนาว
- มีเพศสัมพันธ์
ใช้ SL nitroglycerin ก่อนทำกิจกรรมประมาณ
5–10 นาที
3. Chronic symptom control
ใช้ long-acting nitrates
เมื่อ
- β-blocker ควบคุมอาการไม่ได้
- หรือใช้ β-blocker
ไม่ได้
- หรือใช้ร่วมกับ CCB
Nitrate preparations
1. Sublingual nitroglycerin
First-line
Dose
0.3–0.4 mg
ทุก 5 นาที
สูงสุด 3 doses
Pharmacokinetics
- onset
2–5 นาที
- duration
15–30 นาที
- ไม่เกิด tolerance เพราะใช้เป็นครั้งคราว
2. Nitroglycerin spray
- 0.4
mg/spray
- 1–2
sprays เมื่อเริ่มมีอาการ
- ไม่เกิน 3 sprays/15 นาที
- shelf
life ยาวกว่าเม็ดยา (2–3 ปี)
3. Isosorbide mononitrate (ISMN)
Long-acting nitrate ที่นิยมที่สุด
Extended-release
เริ่ม
30 mg OD
ปรับได้ถึง
120 mg/day
บางรายอาจใช้ 240 mg/day
ให้วันละครั้งตอนเช้า
ไม่ควรให้ BID เพราะต้องมี
nitrate-free interval
4. Isosorbide dinitrate (ISDN)
- onset
15–30 นาที
- ต้องรับประทานวันละ 3 ครั้ง
- ปัจจุบันใช้น้อย
- เกิด tolerance ได้ง่ายกว่า
Nitrate tolerance
ปัญหาหลักของ chronic nitrate therapy
เกิดการลดลงของ
- hemodynamic
effect
- antianginal
effect
มักเกิดเมื่อให้ยาแบบ continuous
กลไก
ประกอบด้วยหลายปัจจัย
- ↓ nitric oxide generation
- ↓ vascular responsiveness ต่อ NO
- activation
ของ sympathetic และ RAAS
- oxidative
stress
Prevention
วิธีที่ได้ผลที่สุด
Nitrate-free interval
อย่างน้อย
8–10 ชั่วโมง/วัน
เช่น
- รับประทาน extended-release ISMN ตอนเช้า
- หรือถอด nitrate patch ตอนกลางคืน
ผลเสียของ nitrate-free interval
อาจพบ
Time-zero effect
ก่อนรับประทานยาในตอนเช้า
exercise tolerance ลดลง
Rebound angina
angina เพิ่มขึ้นช่วงไม่มี nitrate
แต่ความสำคัญทางคลินิกยังไม่ชัดเจน
การเก็บรักษา SL nitroglycerin
เม็ดยาไวต่อ
- ความร้อน
- แสง
- ความชื้น
ควร
- เก็บในขวดแก้วสีชาเดิม
- ปิดฝาแน่น
- เก็บในตู้เย็นเมื่ออยู่บ้าน
- พกเฉพาะจำนวนที่จำเป็น
- เปลี่ยนยาเมื่อเปิดขวดครบประมาณ 12 เดือน
Patient education
ควรสอนผู้ป่วยว่า
- รับประทานทันทีเมื่อเริ่มเจ็บหน้าอก
- อมใต้ลิ้น ไม่เคี้ยว
- ถ้าปากแห้งให้จิบน้ำก่อน
- อาการแสบหรือยิบ ๆ ใต้ลิ้นแสดงว่ายายังออกฤทธิ์
- หากอาการไม่ดีขึ้นหลัง 3 เม็ดภายใน 15 นาที หรืออาการรุนแรงขึ้น ให้รีบโทรเรียกรถพยาบาล/ไปโรงพยาบาลทันที
ไม่ควรรอเอง
Adverse effects
พบบ่อย
- headache
- flushing
- hypotension
- reflex
tachycardia
พบได้น้อย
- Bezold–Jarisch
reflex
- hypotension
- bradycardia
- vasovagal
response โดยเฉพาะในผู้ป่วย preload ต่ำ
Contraindications
ห้ามใช้ใน
- ใช้ sildenafil หรือ vardenafil ภายใน 24 ชั่วโมง
- ใช้ tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง
- Hypertrophic
obstructive cardiomyopathy
- Suspected
right ventricular infarction
ใช้ด้วยความระมัดระวังใน
- severe
aortic stenosis
- hypovolemia/volume
depletion
Practical Pearls (สำหรับแพทย์)
- Sublingual
nitroglycerin เป็น first-line สำหรับ acute
angina และใช้ prophylaxis ก่อนกิจกรรมที่คาดว่าจะกระตุ้นอาการ
- Long-acting
nitrates เป็น second-line/add-on therapy สำหรับ stable angina ร่วมกับ β-blocker หรือ
calcium channel blocker
- ต้องจัดให้มี nitrate-free interval 8–10 ชั่วโมง/วัน เพื่อป้องกัน nitrate tolerance
- Nitrates
ลดอาการและเพิ่ม exercise tolerance แต่ไม่ลดอัตราการเสียชีวิตหรือป้องกัน
MI
- อย่าลืมซักประวัติการใช้ PDE-5 inhibitors ก่อนสั่งยา และหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่สงสัย RV
infarction หรือ HOCM.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น