Acute Coronary Syndrome (ACS): nitrate therapy
บทบาทของ Nitrates ใน ACS
- ใช้เพื่อ บรรเทาอาการ ischemic chest pain และลด myocardial oxygen demand
- ใช้ได้ใน
- STEMI
- NSTEMI
- Unstable
angina
- ไม่มีหลักฐานลด mortality หรือ reinfarction
- เป็น symptomatic treatment ไม่ใช่ reperfusion
therapy และไม่ทดแทนยา proven mortality benefit เช่น aspirin, P2Y12 inhibitor, β-blocker, ACEI/ARB และ reperfusion
กลไกการออกฤทธิ์
Nitroglycerin →
nitric oxide (NO) → ↑cGMP → vascular smooth muscle relaxation
ผลสำคัญ
1. Venodilation (เด่นที่สุด)
- ↓ preload
- ↓ LVEDP
- ↓ pulmonary congestion
- ↓ myocardial oxygen demand
2. Mild arterial dilation
- ↓ afterload
- ↓ wall stress
3. Coronary vasodilation
- เพิ่ม coronary blood flow
- ลด coronary vasospasm
4. Improve collateral circulation
ข้อบ่งชี้ใน ACS
ให้เมื่อมี
- ongoing
ischemic chest pain
- hypertension
ร่วมกับ ACS
- acute
pulmonary edema / heart failure
- suspected
coronary vasospasm
Sublingual Nitroglycerin
First-line สำหรับ chest pain
Dose
0.4 mg SL
ทุก 5 นาที
สูงสุด 3 doses
ผู้ป่วย refractory angina และ hypertension อาจใช้ถึง 0.6 mg/dose
ได้
เมื่อใดควรเปลี่ยนเป็น IV
Nitroglycerin
หากหลัง SL nitrate 3 doses แล้วยังมี
- persistent
chest pain
- pulmonary
edema
- uncontrolled
hypertension
จึงเริ่ม IV infusion
IV Nitroglycerin
Initial dose
5–10 mcg/min
เพิ่มทุกประมาณ 10 นาที
ครั้งละ 5–20 mcg/min
ตาม BP และอาการ
Maximum
ประมาณ 400 mcg/min
Treatment goals
Symptom relief
Chest pain หาย
หรือ
Blood pressure target
Normotensive
- MAP ลดประมาณ 10%
Hypertensive
- ลด MAP ได้ประมาณ 25–30%
แต่ต้อง
- SBP
>90 mmHg
- และไม่ลด >30 mmHg จาก baseline
ระยะเวลาการให้
โดยทั่วไป
24–48 ชั่วโมงแรก
หากยังมี
- ischemia
- pulmonary
edema
- hypertension
หลังจากนั้นเปลี่ยนเป็น
- oral
nitrate
- topical
nitrate
เฉพาะเมื่อยังมีข้อบ่งชี้
Contraindications
ห้ามใช้เมื่อมี
Hemodynamic
- SBP
<90 mmHg
- SBP ลด >30 mmHg จาก baseline
- HR
<50 bpm
- HR
>100 bpm (ถ้าไม่ได้เกิดจาก HF)
Right ventricular infarction
Preload dependent
เสี่ยง severe hypotension
Recent PDE-5 inhibitor
- Sildenafil/Vardenafil
ภายใน 24 ชั่วโมง
- Tadalafil
ภายใน 48 ชั่วโมง
Severe aortic stenosis
เสี่ยง cardiovascular collapse
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)
เพิ่ม LVOT obstruction
Adverse effects
พบได้บ่อย
- hypotension
- headache
- flushing
- reflex
tachycardia
พบไม่บ่อย
- methemoglobinemia
(high-dose prolonged infusion)
- heparin
resistance
- alcohol
load จาก IV preparation
Nitrate tolerance
Continuous infusion
เริ่มเกิด tolerance ภายในประมาณ
24 ชั่วโมง
ดังนั้น
- ไม่ควรให้ต่อเนื่องโดยไม่มีข้อบ่งชี้
- ใน ACS มักไม่เป็นปัญหา เพราะผู้ป่วยได้รับ PCI
หรือ reperfusion ภายใน 24–48 ชั่วโมง
หลักฐานทางคลินิก
การศึกษา GISSI-3
ผู้ป่วย MI เกือบ 20,000
ราย
พบว่า
- nitrate
ไม่ลด mortality
- ไม่ลด LV dysfunction
- ประโยชน์หลักคือ symptom relief และ hemodynamic
control
- อาจมี additive benefit เมื่อใช้ร่วมกับ ACE
inhibitor แต่ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน
Practical Pearls (สำหรับ ER)
- SL
nitroglycerin 0.4 mg ทุก 5 นาที ×
3 doses เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วย ACS ที่ไม่มีข้อห้าม
- หากอาการยังไม่ดีขึ้น → เปลี่ยนเป็น IV nitroglycerin และ
titrate ตาม BP
- ก่อนให้ nitrate ควรพิจารณา inferior
STEMI และทำ right-sided ECG (V4R) หากสงสัย RV infarction
- ซักประวัติการใช้ PDE-5 inhibitors ทุกครั้งก่อนให้ยา
- ติดตาม BP อย่างใกล้ชิด ระหว่าง titration และหยุดยาหาก SBP
<90 mmHg หรือมีอาการ hypoperfusion
- จำไว้ว่า nitrate เป็นยาเพื่อบรรเทาอาการ
ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิต ดังนั้นไม่ควรชะลอการให้การรักษาหลัก
ได้แก่ antiplatelet therapy, anticoagulation, reperfusion และยาอื่นที่มีหลักฐานลด mortality.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น