Adrenal Insufficiency: Treatment
หลักการสำคัญ
Primary adrenal insufficiency (PAI)
ขาดทั้ง
- Cortisol
- Aldosterone
จึงต้องให้
✅ Glucocorticoid replacement
✅ Mineralocorticoid replacement
Central adrenal insufficiency
ขาดเฉพาะ
- Cortisol
จึงให้เพียง
✅ Glucocorticoid replacement
❌ ไม่ต้องให้ fludrocortisone
โดยทั่วไป
เพราะ aldosterone ยังปกติ
Adrenal Crisis
Medical emergency
หากสงสัย
อย่ารอผลตรวจ
ให้การรักษาทันที
Initial Management
1. IV access
2. Isotonic fluid
ให้ทันที
- 0.9%
NSS
หรือ
- D5NSS
อย่างน้อย
1 L ใน 1 ชั่วโมงแรก
ส่วนใหญ่ต้องการ
2–3 L ใน 12–24 ชั่วโมงแรก
3. Hydrocortisone
Standard regimen
Hydrocortisone
100 mg IV bolus
↓
50 mg IV q6h
หรือ
200 mg/day continuous infusion
ใน 24 ชั่วโมงแรก
Day 2
Hydrocortisone
50 mg IV q12h
แล้ว taper ตาม clinical
response
Alternative steroids
ถ้าไม่มี hydrocortisone
Methylprednisolone
40 mg IV/day
หรือ
Dexamethasone
4–6 mg IV/day
Hydrocortisone vs Fludrocortisone
ระหว่าง adrenal crisis
ถ้าใช้
Hydrocortisone ≥40 mg/day
ไม่จำเป็นต้องให้ fludrocortisone
เพราะ hydrocortisone มี mineralocorticoid
activity เพียงพอ
ถ้าใช้ dexamethasone
ต้องให้
Fludrocortisone 0.2 mg/day
ใน Primary AI
เพราะ dexamethasone ไม่มี
mineralocorticoid effect
Electrolyte Management
Hyponatremia
รักษาหลักคือ
- Hydrocortisone
- NSS
หาก Na ไม่ดีขึ้น
ให้หาสาเหตุอื่น
Hyperkalemia
มักดีขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลัง
- Hydrocortisone
- Fluid
replacement
ถ้าไม่ดีขึ้นต้องหาสาเหตุอื่น
Hypoglycemia
ให้
- Dextrose-containing
fluids
และแก้ hypoglycemia ตามมาตรฐาน
Chronic Replacement Therapy
Glucocorticoid Replacement
Hydrocortisone = First-line
Initial dose
15–25 mg/day
แบ่ง 2–3 ครั้ง
ตัวอย่าง
BID
- 10 mg
เช้า
- 5 mg บ่าย
TID
- 10 mg เช้า
- 5 mg เที่ยง
- 2.5 mg
เย็น
หลักสำคัญ
ใช้
Lowest effective dose
ที่ทำให้อาการ cortisol deficiency หาย
เพื่อลดความเสี่ยง
- Weight
gain
- HT
- Diabetes
- Osteoporosis
- Iatrogenic
Cushing syndrome
Alternative Glucocorticoids
Prednisolone
เหมาะในรายที่
- ลืมกินยาบ่อย
- ต้องการวันละครั้ง
Dose
3–5 mg/day
Prednisone
2.5–7.5 mg/day
Dexamethasone
0.25–0.75 mg/day
ไม่ค่อยนิยม
เพราะเสี่ยง overtreatment
Monitoring Glucocorticoid Therapy
ใช้อาการเป็นหลัก
ไม่ใช้ cortisol หรือ ACTH
routine
Signs of undertreatment
- Fatigue
- Weakness
- Nausea
- Weight
loss
- Hypotension
- Poor
appetite
Signs of overtreatment
- Weight
gain
- HT
- Edema
- Insomnia
- Cushingoid
features
Mineralocorticoid Replacement
ให้ใน
Primary AI เท่านั้น
เกือบทุกราย
Fludrocortisone
Initial dose
0.05–0.1 mg/day
Monitoring
Clinical
- Salt
craving
- Orthostatic
symptoms
- BP
- Edema
Laboratory
- Na
- K
- Plasma
renin activity (PRA)
เป้าหมาย
PRA upper normal range
Important Rule in Hypopituitarism
ถ้ามี
Central AI + Central hypothyroidism
ต้อง
เริ่ม Hydrocortisone ก่อน
Levothyroxine เสมอ
เพราะ thyroid hormone
↑
cortisol metabolism
และอาจกระตุ้น
Adrenal crisis
ได้
Sick Day Rules (High Yield)
Minor illness
เช่น
- URI มีไข้
- Viral
illness
ให้เพิ่ม glucocorticoid
2–3 เท่า
เป็นเวลา
3 วัน
("3 by 3 rule")
Vomiting / กินยาไม่ได้
ให้
Hydrocortisone 100 mg IM/SC
ทันที
แล้วไปโรงพยาบาล
Perioperative Steroid Coverage
Minor surgery
เช่น hernia repair
Hydrocortisone
25 mg เพิ่มในวันผ่าตัด
Moderate surgery
เช่น
- Cholecystectomy
- Joint
replacement
Hydrocortisone
50–75 mg/day
1–2 วัน
Major surgery
เช่น
- Cardiac
surgery
Hydrocortisone
100 mg IV ก่อนผ่าตัด
ตามด้วย
150–200 mg/day
2–3 วัน
Patient Education (สำคัญมาก)
ผู้ป่วยทุกคนควรมี
Medical alert bracelet/card
และ
Hydrocortisone emergency injection kit
ที่บ้าน
Board Pearls
Adrenal crisis
Hydrocortisone 100 mg IV stat
- NSS
1 L
ทันที
Hydrocortisone ≥40 mg/day
ไม่ต้องให้ fludrocortisone เพิ่ม
Primary AI
Hydrocortisone + Fludrocortisone
Central AI
Hydrocortisone only
Hypopituitarism
Replace cortisol before thyroid hormone
เป็นข้อสอบและ clinical pitfall ที่สำคัญที่สุดข้อหนึ่งของ endocrine replacement therapy.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น