Adrenal Insufficiency (Addison Disease): Causes of Primary AI
Epidemiology
อดีต:
- วัณโรค (TB) เป็นสาเหตุหลัก
ปัจจุบัน:
- Autoimmune
adrenalitis 70–90%
- TB
7–20%
- ที่เหลือ ได้แก่
- Metastatic
cancer
- Lymphoma
- Adrenal
hemorrhage/infarction
- Infection
- Drug-induced
adrenal insufficiency
1. Autoimmune Adrenalitis (พบบ่อยที่สุด)
Pathogenesis
เกิดจาก autoimmune destruction ของ adrenal cortex
พบ autoantibody ต่อ steroidogenic
enzymes โดยเฉพาะ
21-hydroxylase antibody
พบได้ถึง ~86%
ใช้เป็น marker สำคัญของ autoimmune
Addison disease
ลำดับการดำเนินโรค
ระยะแรก
Zona glomerulosa ถูกทำลายก่อน
พบ
- ↑ Plasma renin activity
- Normal/↓ aldosterone
ระยะต่อมา
- ACTH
stimulation response ลดลง
- ACTH สูงขึ้น
- Cortisol
ต่ำลง
- เกิดอาการ adrenal insufficiency
Polyglandular Autoimmune Syndromes (PAS)
ประมาณ
50–65% ของ autoimmune Addison
disease
มี autoimmune disease อื่นร่วมด้วย
PAS Type 1 (APECED)
Triad
1.
Chronic mucocutaneous candidiasis
2.
Hypoparathyroidism
3.
Adrenal insufficiency
อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ
วินิจฉัยได้
Genetics
- AIRE
mutation
- Autosomal
recessive
อายุที่พบ
- Childhood
- Adolescence
Adrenal insufficiency มักเกิดช่วง
10–15 ปี
PAS Type 2
พบบ่อยกว่า Type 1 มาก
ประกอบด้วย
Addison disease +
- Autoimmune
thyroid disease
หรือ - Type 1
diabetes
อายุ
20–40 ปี
เพศ
หญิงมากกว่าชายประมาณ 3 เท่า
Autoimmune diseases ที่พบร่วม
- Hashimoto
thyroiditis
- Graves
disease
- Type
1 DM
- Vitiligo
- Pernicious
anemia
- Primary
ovarian insufficiency
- Sjögren
syndrome
- Rheumatoid
arthritis
- Myasthenia
gravis
2. Infectious Adrenalitis
Tuberculosis
สาเหตุสำคัญในประเทศกำลังพัฒนา
เกิดจาก
- Hematogenous
spread
Imaging
ระยะแรก
- Bilateral
adrenal enlargement
ระยะหลัง
- Fibrosis
- Calcification
พบ adrenal calcification ~50%
Clinical pearl
Adrenal function อาจกลับมาปกติได้หลังรักษา TB
แต่พบไม่บ่อย
Disseminated fungal infection
สำคัญ ได้แก่
- Histoplasmosis
- Paracoccidioidomycosis
พบ adrenal enlargement และ
calcification ได้เช่นกัน
HIV
ปัจจุบันพบ adrenal insufficiency น้อยลงมากหลังมี ART
3. Adrenal Hemorrhage / Infarction
เป็นสาเหตุของ
Acute Primary Adrenal Insufficiency
Clinical presentation
อาการสำคัญ
- Hypotension/shock
(>90%)
- Abdominal
pain
- Flank
pain
- Back
pain
- Fever
- Nausea/vomiting
- Confusion
Laboratory clues
- Hyponatremia
- Hyperkalemia
- Volume
contraction
- Hb/Hct
ลดลง
Risk factors
Anticoagulants
โดยเฉพาะ
- Heparin-induced
thrombocytopenia
Hypercoagulable states
- Antiphospholipid
syndrome
Others
- Trauma
- Major
surgery
- Severe
stress
- Sepsis
Waterhouse-Friderichsen syndrome
Classically
Meningococcemia
ร่วมกับ
- Septic
shock
- Bilateral
adrenal hemorrhage
- DIC
- Petechiae
4. Bilateral Adrenal Injury
พบได้ใน
- Motor
vehicle accident
- Severe
blunt abdominal trauma
ทำให้เกิด
- Adrenal
hemorrhage
- Adrenal
crisis
5. Metastatic Disease
พบบ่อยจาก
- Lung
cancer
- Breast
cancer
- Melanoma
- Gastric
cancer
- Colon
cancer
- Lymphoma
Clinical pearl
แม้ adrenal metastasis พบได้บ่อย
แต่ต้องทำลาย adrenal cortex มากกว่า
90%
จึงจะเกิด adrenal insufficiency
ดังนั้น adrenal metastasis ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ AI
6. Drug-induced Adrenal Insufficiency
Immune Checkpoint Inhibitors
- Ipilimumab
- Nivolumab
- Pembrolizumab
อาจทำให้
- Primary
AI
- Secondary
AI
ผ่าน autoimmune mechanism
Drugs inhibiting cortisol synthesis
ได้แก่
- Etomidate
- Ketoconazole
- Fluconazole
- Metyrapone
- Suramin
Drugs increasing cortisol metabolism
- Phenytoin
- Phenobarbital
- Rifampin
ทำให้ AI แสดงอาการในผู้ที่
reserve ต่ำ
High-Yield Differential of Primary Adrenal Insufficiency
|
Chronic |
Acute |
|
Autoimmune adrenalitis |
Adrenal hemorrhage |
|
TB adrenalitis |
Waterhouse-Friderichsen syndrome |
|
Fungal infection |
Bilateral adrenal infarction |
|
Metastatic cancer |
HIT-associated hemorrhage |
|
Adrenoleukodystrophy |
Severe sepsis |
Board Pearls
Autoimmune Addison disease
- 21-hydroxylase
antibody (+)
- PAS
type 2 association
- Hashimoto
+ T1DM + Addison
TB adrenalitis
- Bilateral
enlarged adrenal glands
- Adrenal
calcification
Waterhouse-Friderichsen
- Septic
shock
- Petechiae
- Bilateral
adrenal hemorrhage
Adrenal metastasis
- พบได้บ่อย
- Clinical
adrenal insufficiency พบไม่บ่อย
Drug-induced
- Checkpoint
inhibitors
- Etomidate
- Ketoconazole
- Rifampin
จำง่าย
Primary adrenal insufficiency = Autoimmune (70–90%) >
TB > Hemorrhage/Infarction > Metastasis > Fungal infection > Drugs
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น