Hypopituitarism: Treatment
หลักการสำคัญ
การรักษา hypopituitarism คือการรักษา
hormone deficiency แต่ละ axis แยกกัน โดยเป้าหมายคือเลียนแบบการหลั่งฮอร์โมนตามธรรมชาติให้มากที่สุด
ลำดับการเริ่มรักษา (สำคัญมาก)
ต้องรักษา ACTH deficiency ก่อนเสมอ
ACTH/Cortisol →
Thyroxine → Sex
hormone → GH
ห้ามเริ่ม levothyroxine ก่อนประเมิน
adrenal axis
เพราะอาจกระตุ้นให้เกิด
- Adrenal
crisis
- Hypotension
- Shock
ได้ในผู้ป่วยที่มี ACTH deficiency ร่วมอยู่
1. ACTH Deficiency
ยาหลัก
Hydrocortisone
ขนาดมาตรฐาน
- 15–25
mg/day
เช่น
- 10 mg
เช้า + 5 mg บ่าย
- 15 mg
เช้า + 5 mg บ่าย
- 20 mg
เช้า + 5 mg บ่าย
หรือ
- รับประทานครั้งเดียวตอนเช้าในผู้ที่ลืมยาง่าย
Sick Day Rules
เพิ่มขนาดยาเมื่อมี
- ไข้
- Infection
- Trauma
- Surgery
- Procedure
- Severe
stress
ผู้ป่วยควรได้รับการสอนเรื่อง stress-dose
steroid ทุกคน
การติดตามผล
ไม่มี laboratory marker ที่เชื่อถือได้
ไม่ใช้
- ACTH
- Serum
cortisol
- Salivary
cortisol
- Urinary
cortisol
ในการปรับขนาดยา
ใช้อะไรประเมิน
Under replacement
- Fatigue
- Weight
loss
- Orthostatic
hypotension
- Anorexia
Over replacement
- Weight
gain
- Cushingoid
appearance
- Osteoporosis
- Hyperglycemia
Clinical pearl
ไม่ต้องให้ Fludrocortisone
ต่างจาก primary adrenal insufficiency
เพราะ
Aldosterone ยังถูกควบคุมโดย
- RAAS
- Potassium
ไม่ใช่ ACTH
Clinical pearl
หลังเริ่ม hydrocortisone
อาจเกิด
Unmasking Central Diabetes Insipidus
อาการ
- Polyuria
- Polydipsia
เนื่องจาก AVP deficiency ถูกซ่อนอยู่ก่อนหน้านี้
รักษาด้วย
- Desmopressin
ร่วมกับ hydrocortisone ต่อไป
2. TSH Deficiency (Central Hypothyroidism)
ยาหลัก
Levothyroxine
เริ่มประมาณ
1.6 mcg/kg/day
เช่น
- น้ำหนัก 60 kg →
100 mcg/day
Monitoring
ห้ามใช้ TSH
TSH ไม่มีประโยชน์ในการติดตามผล
ใช้
Free T4
เป้าหมาย
- Upper
half of normal range
- หรือ slightly above mid-normal
3. LH/FSH Deficiency
Male
ไม่ต้องการมีบุตร
ให้
Testosterone replacement
เช่น
- Testosterone
gel
- Testosterone
undecanoate IM
ติดตามด้วย
Serum testosterone
ไม่ใช้ LH ติดตามผล
ต้องการมีบุตร
ให้
- hCG
± FSH
- Gonadotropin
therapy
ในราย hypothalamic disease อาจใช้
- Pulsatile
GnRH
ได้
Female
ไม่ต้องการตั้งครรภ์
ให้
Estrogen-Progestin replacement
แนะนำ
Transdermal estradiol
ร่วมกับ
Cyclic progestin
ในผู้ที่ยังมีมดลูก
ต้องการตั้งครรภ์
ให้
Ovulation induction
ด้วย
- Gonadotropins
เป้าหมายการรักษาในหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน
ไม่ใช่แค่ลดอาการ
แต่เพื่อ
- คง BMD
- คง sexual function
- เลียนแบบ ovarian physiology
ให้มากที่สุด
4. Growth Hormone Deficiency
เด็ก
ข้อบ่งชี้ชัดเจน
ต้องรักษา
เพื่อ
- Normal
growth
- Adult
height
ผู้ใหญ่
ยังมีข้อถกเถียง
ประโยชน์หลัก
- ลด fat mass
- เพิ่ม lean body mass
- เพิ่ม quality of life บางราย
ข้อเสีย
- Daily
injection
- Cost สูง
ผู้เชี่ยวชาญหลายรายไม่ให้ routine
treatment ใน adult-onset GH deficiency
5. Prolactin Deficiency
อาการ
- ไม่สามารถให้นมบุตร
การรักษา
ปัจจุบัน
ไม่มี treatment มาตรฐาน
Recombinant prolactin
- ยังเป็นงานวิจัย
- ยังไม่มีใช้ทั่วไป
Vasopressin Deficiency (Central DI)
ในผู้ป่วย hypothalamic disease หรือ pituitary stalk lesion
อาจมี
- Polyuria
- Hypernatremia
รักษาด้วย
Desmopressin (DDAVP)
ร่วมกับ hormone replacement อื่นตามความเหมาะสม
Follow-up Monitoring
ทุก 6–12 เดือน
Adrenal axis
- Symptoms
- Weight
- BP
Thyroid axis
- Free
T4
Gonadal axis
- Testosterone
หรือ Estradiol
- Sexual
function
Bone health
- DXA
scan ตามข้อบ่งชี้
MRI
- หากมี sellar lesion เหลืออยู่
High-Yield สำหรับแพทย์
Rule #1
Treat cortisol deficiency first
Rule #2
Central hypothyroidism ใช้ Free T4 ติดตาม ไม่ใช้ TSH
Rule #3
Secondary adrenal insufficiency ไม่ต้องให้ fludrocortisone
Rule #4
หลังเริ่ม steroid replacement แล้วเกิด polyuria
ให้นึกถึง
Unmasked central diabetes insipidus
Rule #5
ในผู้ป่วย hypopituitarism ที่มีหลาย hormone deficiency
ลำดับการทดแทนคือ
Hydrocortisone →
Levothyroxine → Sex
hormones → GH
เพื่อป้องกัน adrenal crisis และลดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น