Hypopituitarism: Diagnostic Testing
หลักการสำคัญ
Hypopituitarism ต้องวินิจฉัยโดยการพิสูจน์ว่า pituitary
hormone หลั่งไม่เพียงพอ โดย
- ต้องประเมินแต่ละ axis แยกกัน
- ไม่สามารถใช้ผลของ hormone หนึ่งไปอนุมานอีก hormone
หนึ่งได้
- ผู้ป่วยบางรายไม่มีอาการแม้มี hormone deficiency ชัดเจน
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
ควรตรวจ pituitary function เมื่อมี
1. อาการที่สงสัย hypopituitarism
เช่น
- Amenorrhea
- Infertility
- Hypothyroidism
- Adrenal
insufficiency
- Growth
failure
2. มี lesion ที่เสี่ยงต่อ
hypopituitarism
ได้แก่
- Sellar
mass ≥1 cm
- Pituitary
incidentaloma ≥1 cm
- Diffuse
pituitary enlargement
- Pituitary
surgery
- Cranial
irradiation
- Pituitary
apoplexy
แม้ไม่มีอาการก็ควรตรวจ
1. ACTH Axis
Step 1: Morning cortisol (6–9 AM)
Cortisol ≤3 mcg/dL (≤80
nmol/L)
→ ACTH
deficiency / adrenal insufficiency สูงมาก
ควรยืนยันซ้ำอีกครั้ง
Cortisol ≥18 mcg/dL (≥500
nmol/L)
→ ACTH
reserve เพียงพอ
→ ตัด adrenal insufficiency ได้เกือบทั้งหมด
Cortisol 3–18 mcg/dL
→
Indeterminate
→ ต้องทำ dynamic test เพิ่มเติม
Step 2: Plasma ACTH
ใช้แยก
ACTH ต่ำหรือปกติ
→
Secondary adrenal insufficiency
ACTH สูง
→
Primary adrenal insufficiency
Cosyntropin Stimulation Test
วิธี
ให้
- Cosyntropin
250 mcg IV/IM
วัด cortisol
- baseline
- 30 นาที
- 60 นาที
Interpretation
Peak cortisol
|
Result |
Interpretation |
|
<14 mcg/dL |
Adrenal insufficiency likely |
|
14–18 mcg/dL |
Borderline |
|
≥18 mcg/dL |
Excluded |
ข้อจำกัด
False normal ได้ใน
- Recent
pituitary surgery
- Pituitary
apoplexy
- Recent
pituitary trauma
เนื่องจาก adrenal gland ยังไม่ฝ่อ
Metyrapone Test
เหมาะใน
- Recent
ACTH deficiency
- Post-transsphenoidal
surgery
ถือเป็น test ที่ sensitive
กว่าในการประเมิน ACTH reserve ระยะต้น
Insulin Tolerance Test (ITT)
เดิมเป็น gold standard
ปัจจุบันไม่ค่อยแนะนำเพราะ
- Severe
hypoglycemia
- Seizure
- Angina
- Stroke
risk
โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
2. TSH Axis
Central Hypothyroidism
อย่าใช้ TSH เป็นตัววินิจฉัย
เพราะ
TSH อาจ
- ต่ำ
- ปกติ
- สูงเล็กน้อย
ได้ทั้งหมด
การวินิจฉัย
ใช้
Free T4 (หรือ Total T4)
ต่ำร่วมกับ pituitary disease
→
Central hypothyroidism
3. Gonadotropin Axis
Male
ตรวจ
- Morning
testosterone (8–10 AM)
- LH
Diagnosis
Testosterone ต่ำ
+
LH ต่ำหรือปกติ
→
Secondary hypogonadism
หากต้องการ fertility assessment
- Semen
analysis
Female
Premenopausal + menstrual cycle ปกติ
ไม่จำเป็นต้องตรวจ LH/FSH
เพราะ
การมีประจำเดือนปกติบ่งบอก pituitary-gonadal
axis ที่ปกติดีกว่า biochemical test
Amenorrhea
ตรวจ
- Estradiol
- FSH
Interpretation
Estradiol ต่ำ
+
FSH ไม่สูง
→
Secondary hypogonadism
4. Growth Hormone Axis
Basal GH ไม่มีประโยชน์
เนื่องจาก GH หลั่งเป็น pulsatile
secretion
จึงไม่สามารถใช้ random GH ได้
IGF-1
IGF-1 ต่ำกว่า age-adjusted normal
ในผู้ป่วยที่มี pituitary disease
→ ยืนยัน GH deficiency ได้
เมื่อใดไม่ต้องทำ Dynamic Test
ถ้ามี
- Organic
pituitary disease
- ACTH
deficiency
- TSH
deficiency
- Gonadotropin
deficiency
ร่วมกันหลาย axis
โอกาส GH deficiency ~95%
Dynamic Tests
Preferred
Arginine + GHRH test
Alternative
Insulin tolerance test (ITT)
Diagnostic cutoff
|
Test |
GH Peak |
|
ITT |
<5.1 ng/mL |
|
Arginine-GHRH |
<4.1 ng/mL |
Pitfall
Obesity ทำให้
- GH
response ต่ำ
- False
positive ได้บ่อย
5. Prolactin Axis
ไม่มี standardized test
บทบาททางคลินิกที่ทราบแน่ชัดมีเพียง
Lactation after childbirth
ผู้ป่วยที่มี prolactin deficiency
- ไม่สามารถให้นมบุตรได้
- Prolactin
postpartum ต่ำผิดปกติ
ปัจจุบัน
- ไม่มี prolactin reserve test
- ไม่ตรวจ routinely
Initial Laboratory Evaluation (High-Yield)
ในผู้ป่วยที่สงสัย hypopituitarism ควรส่ง
Adrenal axis
- 8 AM
cortisol
- ACTH
Thyroid axis
- Free
T4
- TSH
Gonadal axis
ชาย
- Testosterone
- LH/FSH
หญิงก่อน menopause
- Estradiol
- FSH/LH
Growth hormone axis
- IGF-1
Additional
- Prolactin
- Electrolytes
- CBC
Clinical Pearls
อย่าพลาด ACTH deficiency
เป็น deficiency ที่อันตรายที่สุด
ต้องประเมินก่อนเริ่ม hormone
replacement อื่นเสมอ
อย่าใช้ TSH เพียงอย่างเดียว
TSH ปกติไม่ได้แปลว่า thyroid axis ปกติ
ต้องดู Free T4
อย่าใช้ Random GH
ไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัย GH
deficiency
Sellar mass ≥1 cm
แม้ไม่มีอาการ
→ ต้องตรวจ pituitary hormones ครบทุก axis เสมอ
Diagnostic Algorithm จำง่าย
Morning cortisol →
Free T4 →
Testosterone/Estradiol →
IGF-1 → MRI sellar
region
และหากผลไม่ชัดเจนให้พิจารณา dynamic
pituitary testing ตาม axis ที่สงสัย.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น