Approach to Myelopathy (Spinal Cord Disorders)
หลักการสำคัญ
Myelopathy = ความผิดปกติของ spinal
cord
สาเหตุสำคัญแบ่งเป็น
1.
Compressive
2.
Inflammatory/Autoimmune
3.
Infectious
4.
Vascular
5.
Metabolic/Toxic
6.
Neoplastic
7.
Degenerative/Hereditary
Diagnostic Approach
1. Localize lesion
จาก
- Motor
deficit
- Sensory
level
- Reflex
abnormalities
- Bladder/Bowel
dysfunction
2. ประเมิน Time Course
Hyperacute (minutes-hours)
นึกถึง
- Spinal
cord infarction
- Epidural
hematoma
- Trauma
Acute (hours-days)
นึกถึง
- Transverse
myelitis
- Epidural
abscess
- Viral
myelitis
Subacute (days-weeks)
นึกถึง
- Tumor
- Sarcoidosis
- Paraneoplastic
syndrome
Chronic (months-years)
นึกถึง
- Cervical
spondylotic myelopathy
- B12
deficiency
- HTLV-1
myelopathy
- Hereditary
spastic paraplegia
- ALS
variants
Investigation
MRI Spine + Gadolinium
เป็น investigation หลัก
ช่วยวินิจฉัย
- Compression
- Tumor
- Myelitis
- Infarction
- Syrinx
CSF
ควรทำเมื่อสงสัย
- Infection
- Inflammatory
disease
- Demyelinating
disease
Inflammatory Causes
1. Transverse Myelitis (TM)
Clinical
อาการเกิดภายใน
- ชั่วโมงถึงวัน
พบ
- Bilateral
weakness
- Sensory
level
- Back
pain
- Band-like
sensation
- Bladder
dysfunction
MRI
- Cord
swelling
- Gadolinium
enhancement
- มักยาว 1–2 segments
CSF
- Protein
↑
- Lymphocytic
pleocytosis
- Glucose
ปกติ
Associated Diseases
- Multiple
sclerosis
- NMOSD
- MOGAD
- SLE
- Sjögren
syndrome
- APS
Treatment
- IV
corticosteroid
- Plasma
exchange
- Immunosuppressant
2. Neurosarcoidosis
ลักษณะ
- Acute/subacute
myelopathy
- MRI อาจคล้าย TM หรือ tumor
Hints
- Hilar
lymphadenopathy
- CSF
protein ↑
Treatment
- Steroid
- Immunomodulator
Infectious Causes
1. Spinal Epidural Abscess
High-yield emergency
Classic triad
1.
Fever
2.
Back pain
3.
Neurologic deficit
แต่ครบทั้ง 3 อย่างพบไม่บ่อย
Risk Factors
- Diabetes
- HIV
- Alcoholism
- Recent
spinal procedure
Organism
พบบ่อยสุด
- Staphylococcus
aureus
Diagnosis
MRI spine
Treatment
- Urgent
surgery
- Drainage
- IV
antibiotics
Clinical pearl
Neurologic outcome ขึ้นกับ deficit ก่อนผ่าตัด
2. Viral Myelitis
Anterior Horn Cell Syndrome
เช่น
- Poliovirus
- Enterovirus
- West
Nile virus
- Japanese
encephalitis
Clinical
- Asymmetric
flaccid weakness
- Areflexia
- Minimal
sensory deficit
MRI
- Anterior
horn T2 hyperintensity
TM-like Viral Myelitis
เช่น
- HSV
- VZV
- CMV
- EBV
Treatment
- Antiviral
- Steroid
3. HIV Vacuolar Myelopathy
Clinical
- Slowly
progressive spastic paraparesis
- Loss
of vibration/proprioception
- Urinary
symptoms
MRI
- มักปกติ
Treatment
- ART
4. HTLV-1 Myelopathy
Clinical
- Slowly
progressive spastic paraparesis
- Urinary
dysfunction
Endemic
- Japan
- Caribbean
- South
America
5. Neurosyphilis
Tabes Dorsalis
อาการเด่น
- Sensory
ataxia
- Lancinating
pain
- Posterior
column syndrome
6. Tuberculosis
กลไก
- Pott
disease
- Tuberculoma
- Epidural
compression
Vascular Causes
1. Spinal Cord Infarction
Presentation
เกิดทันที
- Weakness/paralysis
- Bladder
dysfunction
- Loss
of pain/temp
Preserved
- Vibration
- Proprioception
(Anterior spinal artery syndrome)
Clue
Sudden onset + severe back pain
MRI
DWI sensitive ที่สุด
MRI ปกติได้ใน 24 ชั่วโมงแรก
Prognosis
<50% recovery ดี
2. Dural AV Fistula
High-yield reversible myelopathy
Presentation
- Progressive
myelopathy
- Stepwise
deterioration
- Urinary
dysfunction
Middle-aged men
MRI
- Long
T2 hyperintensity
- Serpiginous
flow void
Gold Standard
Spinal angiography
Treatment
- Embolization
- Surgery
3. Spinal Epidural Hematoma
Presentation
- Acute
back pain
- Progressive
weakness
- Sensory
loss
- Bladder
dysfunction
Risk factors
- Anticoagulants
- Coagulopathy
Treatment
- Urgent
decompression
Toxic / Metabolic Causes
1. Vitamin B12 Deficiency
(Subacute Combined Degeneration)
Clinical
- Paresthesia
- Sensory
ataxia
- Spastic
paraparesis
- Incontinence
Important
ไม่มี anemia ได้
MRI
Posterior column signal abnormality
Treatment
Vitamin B12 replacement
Nitrous Oxide Toxicity
กลไก
- Functional
B12 deficiency
Clinical picture เหมือน subacute
combined degeneration
2. Copper Deficiency
อาการเหมือน B12 deficiency
Risk factors
- Gastric
surgery
- Excess
zinc
Neoplastic Causes
1. Metastatic Epidural Cord Compression
Clinical
- Progressive
weakness
- Sensory
level
- Bladder
dysfunction
- Back
pain
Emergency
Neurologic prognosis ขึ้นกับเวลา
Investigation
MRI + gadolinium
Treatment
- High-dose
steroid
- Radiation
- Surgery
2. Intramedullary Tumor
พบบ่อย
- Ependymoma
- Astrocytoma
Clinical
- Progressive
central cord syndrome
Diagnosis
- MRI
Degenerative Causes
Cervical Spondylotic Myelopathy
Commonest cause in older adults
Clinical
- Spastic
gait
- Hand
clumsiness
- Weakness
- Sensory
loss
MRI
- Cervical
cord compression
- Spondylosis
Treatment
- Surgery
ในรายเหมาะสม
OPLL
(Ossification of Posterior Longitudinal Ligament)
พบบ่อยใน East Asians
Clinical
- Progressive
myelopathy
- Acute
SCI หลัง trauma เล็กน้อยได้
Diagnosis
- CT /
MRI
Hereditary / Neurodegenerative
ALS
Distinguishing Features
มี
- UMN
signs
- LMN
signs
ไม่มี
- Sensory
loss
- Bladder
dysfunction
MRI มักปกติ
Hereditary Spastic Paraplegia
Clinical
- Slowly
progressive spastic paraparesis
- Urinary
urgency
มักมี family history
Other Important Causes
Syringomyelia
Cause
- Chiari
I (พบบ่อยสุด)
- Trauma
- Tumor
- TM
- MS
Clinical
Classic
- Central
cord syndrome
- Segmental
pain
- Dissociated
sensory loss
MRI
เห็น syrinx ชัดเจน
Treatment
- Decompression
- Shunt
High-Yield Differential by Pattern
|
Pattern |
Disease |
|
Acute myelopathy + fever + back
pain |
Epidural abscess |
|
Acute myelopathy + sudden onset +
severe pain |
Spinal infarction |
|
Acute bilateral weakness +
sensory level |
Transverse myelitis |
|
Progressive myelopathy + cancer |
Epidural metastasis |
|
Progressive spastic gait in
elderly |
Cervical spondylotic myelopathy |
|
Sensory ataxia + posterior column
signs |
B12 deficiency |
|
Nitrous oxide abuse + paresthesia |
Functional B12 deficiency |
|
Progressive stepwise myelopathy
in middle-aged man |
Dural AV fistula |
|
Dissociated sensory loss +
central pain |
Syringomyelia |
|
UMN + LMN signs without sensory
loss |
ALS |
|
Back pain + anticoagulant + acute
deficit |
Epidural hematoma |
Key Points จำง่าย
- MRI
spine with gadolinium = investigation หลักของ myelopathy
- Acute
myelopathy ต้องรีบ exclude compression ก่อนเสมอ
- Fever
+ back pain + neuro deficit →
epidural abscess
- Sudden
onset + anterior cord syndrome →
spinal cord infarction
- Progressive
myelopathy + cancer history →
metastatic epidural compression
- Nitrous
oxide abuse → นึกถึง subacute combined degeneration
- Progressive
reversible myelopathy ในชายวัยกลางคน → dural
AV fistula
- สาเหตุ myelopathy ที่พบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุคือ
cervical spondylotic myelopathy
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น