Acute Traumatic Spinal Cord Injury (TSCI)
Overview
Traumatic spinal cord injury (TSCI) เป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาทที่ก่อให้เกิดความพิการถาวรได้สูง
Epidemiology
สาเหตุพบบ่อย
1.
Motor vehicle accident (~41%)
2.
Falls (~24%)
3.
Violence/gunshot (~17%)
4.
Sports injury (~10%)
- ชายมากกว่าหญิง 4–5 เท่า
- ประมาณ 50% เป็น cervical SCI
- อายุเฉลี่ยเพิ่มขึ้นจาก 22 ปี → 44
ปี เนื่องจากผู้สูงอายุหกล้มมากขึ้น
Pathophysiology
Primary Injury
เกิดทันทีหลัง trauma
กลไก
- Cord
compression
- Contusion
- Laceration/transection
- Hemorrhage
- Ischemia
Secondary Injury
เริ่มภายในไม่กี่นาทีหลังบาดเจ็บ
กลไก
- Ischemia
- Hypoxia
- Edema
- Inflammation
- Excitotoxicity
- Ionic
imbalance
- Apoptosis
Clinical Pearl
Neurologic deficit อาจแย่ลงต่อเนื่องใน 8–12
ชั่วโมงแรกจาก secondary injury
Neurologic Classification
ใช้ ASIA (AIS)
AIS A
Complete injury
- ไม่มี motor function
- ไม่มี sensory function
- ไม่มี sacral sparing
AIS B
Sensory incomplete
AIS C
Motor incomplete
- มากกว่าครึ่งของ key muscles < grade 3
AIS D
Motor incomplete
- อย่างน้อยครึ่งของ key muscles ≥ grade 3
AIS E
Normal
Clinical Localization
Cervical SCI
อาการ
- Quadriplegia/quadriparesis
- Respiratory
failure
High cervical (C1-C5)
- Diaphragm
dysfunction
- Ventilator
dependency
Thoracic SCI
อาการ
- Paraplegia
- Sensory
level on trunk
Conus Medullaris Syndrome
อาการ
- Saddle
anesthesia
- Leg
weakness
- Bladder
dysfunction
- Bowel
dysfunction
Important Incomplete Cord Syndromes
Central Cord Syndrome
พบบ่อยที่สุด
Clinical
- แขนอ่อนแรงมากกว่าขา
- Variable
sensory loss
Cause
- Hyperextension
injury
- Cervical
spondylosis
Prognosis
ค่อนข้างดี
Anterior Cord Syndrome
เสีย
- Motor
function
- Pain
sensation
- Temperature
sensation
คงเหลือ
- Vibration
- Proprioception
Prognosis
แย่
Brown-Séquard Syndrome
Ipsilateral
- Weakness
- Loss
of vibration/proprioception
Contralateral
- Loss
of pain/temp
Cause
- Penetrating
injury
- Knife
wound
- Gunshot
wound
Prognosis
ดีที่สุดใน incomplete SCI
Conus Medullaris Syndrome
- Saddle
anesthesia
- Early
bowel/bladder dysfunction
- Variable
lower limb weakness
Spinal Shock
Definition
สูญเสีย spinal cord function ชั่วคราวใต้รอยโรค
ลักษณะ
- Flaccid
paralysis
- Areflexia
- Sensory
loss
- Urinary
retention
มักอยู่
- หลายวันถึง 4 สัปดาห์
Resolution
ต่อมาจะเกิด
- Hyperreflexia
- Spasticity
Neurogenic Shock
เกิดเมื่อ
SCI เหนือ T6
Clinical triad
- Hypotension
- Bradycardia
- Warm
vasodilated skin
เกิดจาก
- Loss
of sympathetic tone
Management
Target MAP
85–90 mmHg
อย่างน้อย 5–7 วันแรก
Treatment
1.
IV fluid
2.
Blood transfusion (ถ้ามี hemorrhage)
3.
Vasopressor
Preferred
- Norepinephrine
Initial Management (ABCDE)
A: Airway
ข้อบ่งชี้ intubation
- High
cervical SCI
- Respiratory
failure
Preferred
- RSI
+ in-line cervical stabilization
B: Breathing
เฝ้าระวัง
- Hypoventilation
- Aspiration
- Pneumonia
C: Circulation
รักษา perfusion
Target:
MAP 85–90 mmHg
D: Disability
Neurologic exam
ประเมิน
- Motor
- Sensory
- Reflex
- Sacral
sparing
E: Exposure
ค้นหา
- Hemorrhage
- Other
injuries
Spinal Immobilization
ทำในผู้ป่วยสงสัย SCI ทุกคน
วิธี
- Rigid
cervical collar
- Log-roll
technique
- Backboard
(เฉพาะช่วงขนย้าย)
คงไว้จนกว่าจะ clear spine หรือ definitive stabilization
Imaging
CT Spine
First-line imaging
ข้อดี
- เร็ว
- เห็น fracture/dislocation ดี
MRI
Indications
1. Neurologic deficit + CT negative
→
SCIWORA
2. Evaluate
- Cord
edema
- Cord
hemorrhage
- Disc
herniation
- Ligament
injury
- Epidural
hematoma
Steroid: Current Recommendation
ไม่แนะนำ routine methylprednisolone
เหตุผล
ประโยชน์ไม่ชัดเจน
แต่เพิ่ม
- Pneumonia
- Sepsis
- GI
bleeding
- Wound
infection
Current guideline
Routine steroid therapy ❌
Surgery
Indications
1. Cord compression + neurologic deficit
2. Unstable fracture/dislocation
3. Penetrating injury
4. Progressive neurologic deterioration
Timing
Preferred
≤24
ชั่วโมง
ข้อดี
- Better
neurological recovery
- Better
ASIA improvement
ICU Complications
Respiratory Complications
พบบ่อยที่สุด
Respiratory failure
สัญญาณเตือน
- RR
>35
- FVC
<10 mL/kg
- PaCO₂
rising
- PaO₂
<55
Pneumonia
Prevention
- Chest
physiotherapy
- Frequent
suctioning
- Early
mobilization
DVT / PE
ความเสี่ยงสูงมาก
ถ้าไม่ป้องกัน
DVT 50–100%
Prevention
LMWH prophylaxis
Bradycardia
พบใน
- High
cervical SCI
รักษา
- Atropine
- Temporary
pacing
GI Complications
Stress ulcer
พิจารณา PPI prophylaxis
Paralytic ileus
- Early
bowel regimen
- Enteral
feeding
Bladder Dysfunction
ระยะแรก
- Foley
catheter
หลัง 3–4 วัน
→ Intermittent
catheterization
ช่วยลด
- UTI
- Long-term
bladder dysfunction
Pressure Injury
Prevention
- Turn
q2–3h
- Pressure
relief mattress
- Early
mobilization
Prognosis
ปัจจัยที่กำหนด outcome
ดี
- Younger
age
- Incomplete
SCI
- Early
decompression
- No
major complications
แย่
- Cervical
injury
- Complete
injury (AIS A)
- Hemorrhage
in cord
- Extensive
edema
- Severe
systemic trauma
Recovery Prognosis (จำง่าย)
AIS A
- ~30%
เปลี่ยนเป็น incomplete
- <10%
เดินได้
AIS B
- ~40%
เดินได้
AIS C
- ~62%
เดินได้อิสระ
AIS D
- ~97% เดินได้อิสระ
Recovery ส่วนใหญ่เกิดใน
6–9 เดือนแรก
Key Points สำหรับเวร ER / ICU
- Immobilize
spine ทุกคนที่สงสัย SCI
- High
cervical SCI → เตรียม intubation เร็ว
- Neurogenic
shock = hypotension + bradycardia + warm skin
- Target
MAP 85–90 mmHg นาน 5–7 วัน
- CT เป็น first-line imaging
- MRI เมื่อมี neurologic deficit หรือสงสัย cord
injury
- ไม่แนะนำ routine methylprednisolone
- Early
decompression (<24 hr) ถ้ามีข้อบ่งชี้
- Respiratory
failure เป็นสาเหตุ morbidity/mortality สำคัญที่สุด
- DVT
prophylaxis จำเป็นในผู้ป่วยทุกคน
- Complete
SCI (AIS A) prognosis แย่ที่สุด
- การฟื้นตัวส่วนใหญ่เกิดใน 6–9 เดือนแรกหลังบาดเจ็บ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น