Headache Attributed to Brain Tumor
อาการปวดศีรษะเป็นอาการทางระบบประสาทที่พบบ่อยในผู้ป่วย
brain tumor แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่มี headache ไม่ได้เป็นเนื้องอกสมอง และในทางกลับกัน ผู้ป่วย brain tumor มักมีอาการทางระบบประสาทอื่นร่วมด้วย ไม่ค่อยมี isolated headache เพียงอย่างเดียว
Pathophysiology
เนื้อสมอง (brain parenchyma) ไม่มี pain receptor
อาการปวดเกิดจากการดึงรั้งหรือกดเบียดโครงสร้างที่รับความเจ็บปวด
ได้แก่
- Dura
mater
- Meningeal
arteries
- Large
intracranial arteries
- Dural
venous sinuses
- Cranial
nerves V, VII, IX, X
- Periosteum
และ scalp
กลไกสำคัญ
Direct compression
- Tumor กดโครงสร้างที่รับความเจ็บปวด
Mass effect
- ดึงรั้ง dura และหลอดเลือด
Peritumoral edema
- เพิ่มแรงกดภายในกะโหลก
Increased intracranial pressure (ICP)
- Hydrocephalus
- Mass
effect
- Tumor
hemorrhage
Epidemiology
Headache พบได้บ่อยแค่ไหน?
- พบเป็น presenting symptom ประมาณ 20%
- พบระหว่างโรค 48-60%
อย่างไรก็ตาม
Brain tumor ในผู้ป่วย headache ทั่วไปพบได้น้อยมาก
MRI ที่ส่งตรวจเพราะ headache
พบ intracranial tumor เพียงประมาณ
- 1.5%
เท่านั้น
Clinical Characteristics
ความจริงที่สำคัญ
"Classic brain tumor headache"
ไม่ค่อยพบจริงในปัจจุบัน
Triad ดั้งเดิม
- ปวดตอนเช้า
- คลื่นไส้อาเจียน
- ปวดรุนแรง
พบเพียงประมาณ 5%
ลักษณะ Headache ที่พบบ่อย
ส่วนใหญ่เป็น
Tension-type phenotype
คิดเป็นประมาณ 40-50%
ลักษณะ
- Bilateral
- Pressing
- Non-pulsatile
ลักษณะอื่นที่พบได้
อาจเลียนแบบ
- Migraine
- Migraine
with aura
- Cough
headache
- Exertional
headache
- Primary
stabbing headache
- Cluster
headache
- SUNCT
- Orthostatic
headache
- Chronic
paroxysmal hemicrania
ดังนั้น headache phenotype เพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยก brain tumor ได้
Headache rarely occurs alone
อาการร่วมที่พบบ่อย
- Seizure
- Cognitive
decline
- Personality
change
- Fatigue
- Focal
weakness
- Visual
symptoms
Isolated headache
พบเพียง
- ผู้ใหญ่ 2-16%
- เด็ก 0-1%
เท่านั้น
Tumor Location และ Headache
Posterior Fossa Tumors
เช่น
- Medulloblastoma
- Ependymoma
ปวดศีรษะได้บ่อยที่สุด
ประมาณ
- 60-83%
สาเหตุ
- อุดกั้น CSF pathway
- Hydrocephalus
มักเกิดเร็วในโรค
Supratentorial Glioma
โดยเฉพาะ low-grade glioma
มักมี
- Seizure
ก่อน headache
เพราะโตช้า
Meningioma
- โตช้า
- Headache
พบประมาณ 1/3
Pituitary Tumor
Headache พบได้บ่อย
ประมาณ
- 63-70%
มักร่วมกับ
- Visual
symptoms
- Endocrine
abnormalities
Colloid Cyst (Third Ventricle)
ลักษณะจำเพาะ
Paroxysmal headache
เกิดจาก
"Ball-valve obstruction"
ของ CSF pathway
อาการ
- ปวดรุนแรงเฉียบพลัน
- เปลี่ยนตามท่าทาง
Red Flags ของ Headache ที่ควรส่ง Neuroimaging
หากมีข้อใดข้อหนึ่งควรพิจารณา MRI
SNOOP-like Features
New headache
- New-onset
headache
- โดยเฉพาะอายุ >50 ปี
Progressive headache
- ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ
Change in headache pattern
- เปลี่ยนจากเดิม
Neurologic symptoms/signs
- Focal
deficit
- Seizure
- Cognitive
change
Systemic symptoms
- Fever
- Weight
loss
Cancer history
- Known
malignancy
Meningeal signs
- Meningismus
ICP-related symptoms
- Worse
when lying down
- Morning
headache
- Nausea/vomiting
Valsalva-induced headache
- ไอ
- จาม
- เบ่ง
แล้วปวดมากขึ้น
Neuroimaging
First-line
MRI Brain with and without contrast
เป็น investigation ที่ดีที่สุด
โดยเฉพาะ
- Posterior
fossa lesions
- Dural
lesions
- Suprasellar
lesions
CT Brain
ใช้ได้ในกรณีฉุกเฉินหรือ MRI ไม่ได้
แต่ sensitivity ต่ำกว่า MRI
ICHD-3 Criteria
Headache attributed to intracranial neoplasm
ต้องมี
Intracranial tumor
และ
หลักฐานเชิงเวลาอย่างน้อย 2 ข้อ
- Headache
เกิดสัมพันธ์กับ tumor
- Headache
แย่ลงตาม tumor progression
- Headache
ดีขึ้นหลังรักษา tumor
- มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง
- Progressive
- Worse
in morning/lying down
- Worse
with Valsalva
- Nausea/vomiting
Acute Treatment
Cerebral Edema-related Headache
Glucocorticoids
โดยเฉพาะ
- Dexamethasone
เป็นยาหลัก
Analgesics
- Acetaminophen
- Opioids
(selected patients)
ใช้ประคับประคองระหว่างรอ definitive
treatment
Definitive Treatment
ขึ้นกับชนิดเนื้องอก
- Surgery
- Radiation
therapy
- Chemotherapy
- Combined
therapy
การรักษา tumor มักทำให้ headache
ดีขึ้น
Post-craniotomy Headache
พบเกือบทุกรายหลังผ่าตัด
รักษาโดย
- Acetaminophen
- Opioids
- Steroids
หลีกเลี่ยง NSAIDs
เนื่องจาก
- Increased
bleeding risk
- Renal
injury
Chronic Headache หลังผ่าตัด
ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วย
ยังมี moderate-severe headache
นานเกิน 6 เดือน
ควรประเมิน
- Medication
overuse headache
- Neuropathic
pain
- Migraine
phenotype
Headache จาก Tumor-directed Therapy
Radiation-induced headache
อาจเกิด
- Acute
radiation encephalopathy
- Subacute
radiation encephalopathy
อาการร่วม
- Headache
- Nausea
- Vomiting
- Focal
deficits
SMART Syndrome
Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy
อาการ
- Migraine-like
headache
- Seizure
- Focal
neurologic deficit
เกิดหลัง cranial radiation หลายปี
Drug-induced Headache
พบจาก
Temozolomide
- Headache
~20%
Ondansetron / Granisetron
- Headache
14-39%
Intrathecal methotrexate
- Aseptic
meningitis
Immune checkpoint inhibitors
- Hypophysitis
Bevacizumab
- PRES
Clinical Pearls
สิ่งที่แพทย์มักเข้าใจผิด
❌ Brain tumor headache ไม่จำเป็นต้องปวดตอนเช้า
❌ ไม่จำเป็นต้องมีอาเจียน
❌ ไม่จำเป็นต้องรุนแรง
❌ ไม่จำเป็นต้องมี papilledema
สิ่งที่ควรจำ
✓ Headache เพียงอย่างเดียวพบได้น้อยมากใน
brain tumor
✓ Neurologic symptoms ร่วมมีความสำคัญมากกว่า phenotype ของ headache
✓ Progressive headache หรือ headache pattern เปลี่ยนไป เป็น red
flag สำคัญ
✓ ผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งและเกิด
headache ใหม่ ต้องคิดถึง brain metastasis เสมอ
✓ MRI with contrast เป็นการตรวจมาตรฐานในการประเมิน headache ที่สงสัย intracranial
neoplasm
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น