วันอังคารที่ 30 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Chronic Coronary Syndrome (CCS): PCI vs CABG

Chronic Coronary Syndrome (CCS): PCI vs CABG  

การเลือก PCI หรือ CABG ในผู้ป่วย stable CAD/Chronic Coronary Syndrome (CCS) ต้องพิจารณาจาก coronary anatomy, ความซับซ้อนของรอยโรค, LVEF, เบาหวาน, ความสามารถในการทำ complete revascularization และความต้องการของผู้ป่วย โดย Heart Team approach เป็นแนวทางที่แนะนำในผู้ป่วย multivessel disease ที่ซับซ้อน

หลักการเลือก Revascularization

ก่อนเลือก PCI หรือ CABG ควรประเมิน

  • Coronary anatomy
  • จำนวนเส้นเลือดที่ตีบ
  • Lesion complexity (เช่น SYNTAX score)
  • LVEF
  • Diabetes mellitus
  • ความเป็นไปได้ของ complete revascularization
  • Surgical risk (เช่น STS score)
  • Patient preference

สำหรับผู้ป่วย multivessel disease ควรใช้ Heart Team ร่วมตัดสินใจ

ข้อบ่งชี้ในการทำ Revascularization

พิจารณาทำ PCI หรือ CABG เมื่อ

1. มีอาการมากแม้ได้รับ Optimal Medical Therapy (OMT)

  • Lifestyle-limiting angina

2. ต้องการเพิ่มคุณภาพชีวิตหรือเพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรม

แม้ OMT จะไม่สามารถควบคุมอาการได้ดี

3. มี coronary anatomy ที่พิสูจน์ว่าช่วยเพิ่ม survival

เช่น

  • Left main stenosis >50%
  • Multivessel disease + LV dysfunction + large ischemic myocardium

Single-vessel disease

PCI เป็นตัวเลือกหลัก ⭐⭐⭐

ใช้ใน

  • LAD
  • RCA
  • LCx

หาก

  • Stenosis ≥70%
    หรือ
  • 50–70% + FFR ≤0.80

เนื่องจาก

  • มีประสิทธิภาพดี
  • Recovery เร็ว
  • Stroke น้อยกว่า CABG

CABG พิจารณาเมื่อ

  • มี ischemic territory ขนาดใหญ่
  • ไม่สามารถใช้ DAPT ระยะยาว
  • Failed PCI
  • Anatomy ไม่เหมาะกับ PCI

Two-vessel disease

RCA + LCx

โดยทั่วไป

→ PCI

LAD + RCA หรือ LAD + LCx

CABG เหมาะกว่า หาก

  • Diabetes mellitus
  • Myocardium at risk มาก
  • PCI ไม่สามารถทำ complete revascularization ได้

หากไม่มีปัจจัยเหล่านี้

→ PCI เป็นทางเลือกได้

Three-vessel disease

CABG เป็นตัวเลือกหลัก ⭐⭐⭐

โดยเฉพาะเมื่อ

PCI พิจารณาได้เมื่อ

  • SYNTAX score ต่ำ
  • ไม่มี diabetes
  • สามารถทำ complete revascularization ได้

Left Main Disease

แม้บทความนี้ไม่ได้ลงรายละเอียด

แต่ย้ำว่า

Left main disease มีแนวทางเฉพาะ

และโดยทั่วไปถือเป็นข้อบ่งชี้สำคัญของการทำ revascularization โดยเฉพาะ CABG ในหลายกรณี

บทบาทของ SYNTAX score

ใช้ช่วยประเมิน

  • Lesion complexity
  • ความเหมาะสมของ PCI

โดยทั่วไป

  • Low SYNTAX → PCI ทำได้
  • High SYNTAX → CABG เหมาะกว่า

อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ SYNTAX score เพียงอย่างเดียวช่วยให้ผลลัพธ์ดีกว่าเสมอไป

STS score

ใช้ประเมิน

Surgical mortality

หาก

STS >8%

มักหลีกเลี่ยง CABG แม้ anatomy จะเหมาะสม

PCI vs CABG : ข้อดีข้อเสีย

PCI

CABG

แผลเล็ก ฟื้นตัวเร็ว

Complete revascularization ดีกว่า

Stroke ระยะสั้นน้อยกว่า

Repeat revascularization น้อยกว่า

Repeat PCI มากกว่า

เหมาะกับ complex CAD

เหมาะกับ low-complexity disease

เหมาะกับ DM และ multivessel disease

หลักฐานสำคัญ

Meta-analysis

ในผู้ป่วย multivessel disease

CABG

↓

  • ลด all-cause mortality
  • โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวาน

แต่

Stroke

สูงกว่า PCI เล็กน้อย (absolute difference น้อย)

SYNTAX Trial ⭐⭐⭐

Three-vessel / Left main CAD

PCI

↓

มี

  • Repeat revascularization มากกว่า

ทำให้ composite outcome สูงกว่า CABG

โดย mortality และ MI ต่างกันไม่มากในระยะแรก

FAME 3 Trial ⭐⭐⭐

FFR-guided PCI

เทียบกับ

CABG

ใน multivessel disease

ผล

  • PCI ไม่สามารถพิสูจน์ non-inferiority ได้
  • Death / Stroke ใกล้เคียงกัน
  • CABG มี MI ระยะยาวน้อยกว่า

Hybrid Coronary Revascularization (HCR)

ประกอบด้วย

  • LIMA → LAD (CABG)
  • PCI ต่อเส้นเลือดอื่น

ข้อดี

  • ลด stroke จาก CABG
  • ได้ long-term patency ของ LIMA-LAD

แต่

ยังไม่มีหลักฐานจาก RCT จึงควรทำในศูนย์ที่มีความเชี่ยวชาญ

Practical algorithm

Stable CAD requiring revascularization

 

↓

 

Single-vessel disease

 

↓

 

PCI (preferred)

 

──────────────────

 

Two-vessel disease

 

↓

 

RCA + LCx

→ PCI

 

LAD + RCA/LCx

 

↓

 

Diabetes?

Large ischemic territory?

Incomplete PCI expected?

 

↓

 

Yes → CABG

 

No → PCI

 

──────────────────

 

Three-vessel disease

 

↓

 

Low SYNTAX

No DM

Complete PCI feasible

 

↓

 

PCI reasonable

 

Otherwise

 

↓

 

CABG

Key points

  • Single-vessel CAD: PCI เป็นทางเลือกหลัก
  • Two-vessel disease: PCI เหมาะใน RCA/LCx แต่ CABG เหมาะกว่าในผู้ป่วยเบาหวาน, มี LAD involvement หรือคาดว่าทำ complete PCI ไม่ได้
  • Three-vessel disease: CABG เป็นมาตรฐาน โดยเฉพาะในผู้ป่วย DM หรือ SYNTAX score สูง
  • SYNTAX score ช่วยประเมินความซับซ้อนของรอยโรค ส่วน STS score ช่วยประเมินความเสี่ยงจากการผ่าตัด
  • CABG ลด repeat revascularization และอาจลด mortality ใน multivessel disease โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวาน แต่มีความเสี่ยง stroke ระยะสั้นสูงกว่า PCI เล็กน้อย
  • Hybrid coronary revascularization เป็นทางเลือกในบางศูนย์ที่มีความเชี่ยวชาญ แต่หลักฐานยังจำกัด

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)