Chronic Coronary Syndrome (CCS): Calcium Channel Blockers (CCBs)
Calcium channel blockers (CCBs) เป็นยาหลักในการรักษา
stable angina โดยใช้เป็น first-line ในผู้ที่ใช้ beta-blocker ไม่ได้ หรือ ใช้ร่วมกับ beta-blocker หากยังควบคุมอาการไม่ได้ นอกจากนี้ยังเป็น ยาหลักของ vasospastic (Prinzmetal)
angina
Mechanism of action
CCBs ยับยั้ง L-type calcium channel
ส่งผลให้
- Coronary
vasodilation
- Peripheral
vasodilation
- ↓ Afterload
- ↓ Myocardial oxygen demand
กลุ่ม non-dihydropyridine
(verapamil, diltiazem)
ยังมีผล
- ↓ Heart rate
- ↓ AV conduction
- ↓ Contractility
จึงลด myocardial oxygen consumption ได้มากขึ้น
Classification
1. Dihydropyridine (DHP)
ได้แก่
- Amlodipine
⭐
- Felodipine
- Nicardipine
- Nifedipine
เด่น
- Vasodilation
มาก
- ลด BP ดี
- HR อาจเพิ่มจาก reflex tachycardia (โดยเฉพาะ short-acting
nifedipine)
2. Non-dihydropyridine (Non-DHP)
Verapamil
- ↓ HR มาก
- ↓ AV conduction มาก
- ↓ Contractility มากที่สุด
Diltiazem
- ↓ HR และ AV
conduction ปานกลาง
- Negative
inotropy น้อยกว่า verapamil
- มักทนยาได้ดีกว่า
ข้อบ่งชี้
Stable chronic angina
ใช้ได้ทั้ง
- Monotherapy
- Combination
therapy
First-line เมื่อ
- Beta-blocker
contraindicated
- Beta-blocker
intolerance
Second-line
ร่วมกับ beta-blocker
เมื่อยังมี angina แม้ได้รับ
beta-blocker แล้ว
Vasospastic angina ⭐⭐⭐
เป็น
First-line treatment
โดยเฉพาะ
- Diltiazem
- Verapamil
- Amlodipine
- Nicardipine
และควรหลีกเลี่ยง nonselective
beta-blocker ซึ่งอาจทำให้ coronary spasm แย่ลง
ประสิทธิภาพ
CCBs ทุกชนิด
ช่วย
- ↑ Exercise duration
- ↓ Angina frequency
- ↓ Nitroglycerin use
โดยประสิทธิภาพโดยรวมใกล้เคียงกับ beta-blockers
ในการบรรเทาอาการ angina
การเลือกยา
Amlodipine ⭐⭐⭐
ข้อดี
- วันละครั้ง
- Reflex
tachycardia น้อย
- Peripheral
edema น้อยกว่า nifedipine
- ใช้ร่วมกับ beta-blocker ได้ดี
เป็น DHP ที่นิยมใช้มากที่สุดใน
CCS
Diltiazem ⭐⭐⭐
ข้อดี
- ประสิทธิภาพใกล้เคียง beta-blocker
- Side
effects น้อย
- เหมาะในผู้ที่ต้องการลด HR แต่ไม่ทน beta-blocker
Verapamil
ข้อดี
- ลด HR ได้ดี
- ใช้แทน beta-blocker ได้
ข้อเสีย
- Negative
inotropy สูง
- Bradycardia
- AV
block
- Constipation
หลีกเลี่ยงใน
- LVEF
<40%
- HFrEF
- AV
block
- ร่วมกับ beta-blocker (เสี่ยง bradycardia/heart
block)
Nifedipine
Short-acting nifedipine ❌
ไม่แนะนำ
เพราะ
- Reflex
tachycardia
- เพิ่ม myocardial ischemia
- เพิ่ม mortality ใน ACS/MI
ไม่ควรใช้เดี่ยวใน unstable angina หรือ MI
Long-acting nifedipine
ปลอดภัยกว่า
และใช้ได้ใน stable angina โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ beta-blocker เพื่อลด reflex
tachycardia
Combination therapy
Beta-blocker + DHP CCB ⭐⭐⭐
เช่น
- Metoprolol
+ Amlodipine
เป็น combination ที่นิยม
ช่วยลด angina ได้ดีกว่า monotherapy
และมีความปลอดภัยสูง
Beta-blocker + Verapamil ⚠️
มีประสิทธิภาพดี
แต่
เสี่ยง
- Bradycardia
- AV
block
- Heart
failure
จึง ไม่แนะนำใช้เป็นประจำ
Beta-blocker + Diltiazem
ใช้ได้ในบางราย
แต่ต้องติดตาม
- HR
- PR
interval
- BP
อย่างใกล้ชิด
Adverse effects
DHP
- Peripheral
edema
- Flushing
- Headache
- Dizziness
- Reflex
tachycardia
โดยเฉพาะ
Short-acting nifedipine
Verapamil
- Bradycardia
- AV
block
- Heart
failure
- Constipation
Diltiazem
- Bradycardia
- Mild
AV block
- Hypotension
แต่โดยรวมทนยาได้ดีกว่า verapamil
Safety
Long-acting CCBs
มีความปลอดภัย
ไม่เพิ่ม
- Mortality
- MI
- Heart
failure
เมื่อใช้รักษา
- Stable
angina
- Hypertension
ในทางกลับกัน
Short-acting nifedipine ควรหลีกเลี่ยง โดยเฉพาะใน ACS และ MI
Practical approach
Stable Angina
↓
Beta-blocker tolerated?
↓
Yes
↓
Beta-blocker
↓
Persistent angina
↓
Add Amlodipine
(or Long-acting Diltiazem)
──────────────────
Beta-blocker contraindicated
↓
Amlodipine
or
Long-acting Diltiazem
or
Verapamil
(if LVEF ≥40% and no AV block)
──────────────────
Vasospastic angina
↓
CCB
(Diltiazem / Verapamil / Amlodipine)
± Long-acting nitrate
Key points
- CCBs
เป็น first-line therapy เมื่อใช้ beta-blocker
ไม่ได้ และเป็น second-line เมื่อใช้ร่วมกับ
beta-blocker ในผู้ที่ยังมีอาการ
- Amlodipine
เป็น DHP ที่นิยมใช้มากที่สุดใน CCS
เพราะออกฤทธิ์ยาวและ reflex tachycardia น้อย
- Diltiazem
เป็นทางเลือกที่ดีในผู้ป่วยที่ต้องการลด HR และไม่สามารถใช้ beta-blocker ได้
- Verapamil
หลีกเลี่ยงใน LVEF <40%, HFrEF, AV block และไม่ควรใช้ร่วมกับ beta-blocker เป็นประจำ
- Short-acting
nifedipine ไม่ควรใช้ใน unstable angina หรือ
MI เนื่องจากเพิ่ม reflex tachycardia และอาจเพิ่ม mortality
- Long-acting
CCBs มีความปลอดภัยและไม่เพิ่ม mortality ในผู้ป่วย stable angina
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น