Secondary Prevention of ASCVD: Aspirin
Aspirin เป็นยาหลักสำหรับ secondary
prevention ของ atherosclerotic cardiovascular disease
(ASCVD) โดยช่วยลดการเกิด MI, stroke และ
vascular death อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย chronic
coronary disease (CCD/CCS) ข้อมูลใหม่ชี้ว่า clopidogrel
อาจมีประสิทธิภาพเหนือกว่า aspirin เล็กน้อย และเป็นทางเลือกที่เหมาะสมในผู้ป่วยบางราย
ข้อบ่งชี้ของ Aspirin (Secondary
Prevention)
ควรให้ในผู้ป่วยที่มี established ASCVD ได้แก่
- Acute
coronary syndrome (STEMI/NSTEMI/UA)
- Chronic
coronary disease (CCD/CCS)
- Prior
MI
- Prior
PCI / CABG
- Ischemic
stroke / TIA
- Peripheral
artery disease (PAD)
- Carotid
artery disease
Chronic Coronary Disease (CCD/CCS)
Antiplatelet monotherapy
สำหรับผู้ป่วยที่
- ไม่มี ACS ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา
- หรือพ้นระยะ DAPT หลัง PCI/CABG แล้ว
สามารถใช้
- Clopidogrel
75 mg/day (แนะนำ)
- หรือ Aspirin 75–100 mg/day
ทำไมจึงแนะนำ clopidogrel?
Meta-analysis พบว่าเมื่อเทียบกับ aspirin
- ↓ Major adverse
cardiovascular/cerebrovascular events
- Major
bleeding ไม่แตกต่าง
- CV
death และ all-cause mortality ไม่แตกต่าง
อย่างไรก็ตาม
ประโยชน์มีขนาดไม่มาก (modest
benefit) และ aspirin ยังคงเป็นทางเลือกที่เหมาะสม
โดยเฉพาะในด้านต้นทุนและความคุ้นเคยในการใช้ยา
หลัง ACS หรือ PCI
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรได้รับ
Dual antiplatelet therapy (DAPT)
- Aspirin
- P2Y12
inhibitor (clopidogrel / ticagrelor / prasugrel)
นานประมาณ 12 เดือน
หลังจากนั้น
→ เปลี่ยนเป็น antiplatelet monotherapy ตามความเสี่ยงเลือดออกและการเกิด
ischemia
Aspirin dose
Long-term secondary prevention
แนะนำ
75–100 mg/day
เหตุผล
- ประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า 325 mg
- เสี่ยงเลือดออกน้อยกว่า
- ผู้ป่วยหยุดยาน้อยกว่า
การศึกษา ADAPTABLE trial
- 81 mg
และ 325 mg
- CV
outcomes ไม่แตกต่าง
- Major
bleeding ไม่แตกต่าง
- แต่กลุ่ม 325 mg เปลี่ยนกลับมาใช้ 81 mg
และหยุดยามากกว่า
Acute occlusive event (ACS)
เพื่อให้ยาทำงานเร็ว
ให้
Loading dose อย่างน้อย 162 mg
โดยทั่วไป
325 mg regular aspirin
เป็นตัวเลือกที่แนะนำ
Regular vs Enteric-coated Aspirin
Acute ACS
ควรใช้
Regular aspirin
หากมีแต่ enteric-coated
→ เคี้ยวหรือบด ก่อนกลืน
เพื่อให้ดูดซึมเร็ว
Chronic use
สามารถใช้ได้ทั้ง
- Regular
- Enteric-coated
แต่
Enteric-coated
- ไม่ได้ลด clinically significant GI bleeding
- อาจดูดซึมช้ากว่าและยับยั้งเกล็ดเลือดได้ไม่สมบูรณ์ในบางราย
Expected benefits
Meta-analysis ของผู้ป่วย ASCVD พบว่า
Antiplatelet therapy (ส่วนใหญ่คือ aspirin)
ช่วยลด
- Nonfatal
MI
- Nonfatal
stroke
- Vascular
death
รวมกันประมาณ
22% relative risk reduction
ประโยชน์เด่นในผู้ป่วยที่เคย
- MI
- Stroke
- TIA
- Stable
angina
- PAD
- PCI/CABG
Risk of bleeding
ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ
- GI
bleeding
- Intracranial
hemorrhage (พบน้อย)
แม้ aspirin จะเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก
แต่ในผู้ป่วย secondary prevention
ประโยชน์ในการลด cardiovascular events มากกว่าความเสี่ยงเลือดออก ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
ผู้ป่วยที่ใช้ Oral Anticoagulant
(OAC)
เช่น
- Atrial
fibrillation
- VTE
ไม่ควรใช้ aspirin ต่อเนื่องโดยอัตโนมัติ
ต้องชั่งน้ำหนัก
- Ischemic
risk
- Bleeding
risk
สำหรับผู้ป่วย stable CAD ที่ต้องใช้
OAC ระยะยาว หลายรายสามารถหยุด aspirin ได้ตามแนวทางเฉพาะ
หากใช้ Aspirin ไม่ได้
Aspirin allergy
หรือ
GI bleeding
แนะนำ
Clopidogrel
เป็นทางเลือกแรก
โดยมีประสิทธิภาพอย่างน้อยเทียบเท่า aspirin
และอาจลด GI bleeding ได้เล็กน้อย
การหยุด Aspirin ก่อนหัตถการ
ไม่ควรหยุด aspirin โดยไม่จำเป็น
เพราะการหยุดยา
- เพิ่มความเสี่ยง MI
- Stroke
- Stent
thrombosis
โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือเพิ่งได้รับการใส่
stent ควรพิจารณาเป็นรายกรณีตามชนิดของหัตถการ
Practical algorithm
Established ASCVD
↓
Acute ACS?
↓
Yes
↓
Aspirin loading
162–325 mg
(Regular, chew)
↓
DAPT
≈12 months
↓
Antiplatelet monotherapy
──────────────────
Stable Chronic CAD
↓
Clopidogrel 75 mg/day
(preferred)
or
Aspirin 75–100 mg/day
Key points
- Aspirin
เป็น cornerstone ของ secondary
prevention ในผู้ป่วย ASCVD
- Acute
ACS: ให้ regular aspirin 162–325 mg (ควรเคี้ยว) โดยเร็วที่สุด
- Long-term
secondary prevention: ใช้ aspirin 75–100
mg/day หรือ clopidogrel 75 mg/day
- ใน chronic coronary disease ข้อมูลใหม่สนับสนุนว่า
clopidogrel อาจดีกว่า aspirin เล็กน้อย ในการลด MACE แต่ aspirin ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐาน
- หลัง ACS/PCI ควรได้รับ DAPT ประมาณ 12 เดือน ก่อนเปลี่ยนเป็น
antiplatelet monotherapy
- หากแพ้ aspirin หรือมี GI bleeding ให้ใช้ clopidogrel แทน
- ไม่ควรหยุด aspirin ก่อนหัตถการโดยไม่จำเป็น เพราะเพิ่มความเสี่ยงของ MI, stroke และ stent
thrombosis
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น