Diabetes: General Medical Care
หลักการสำคัญ
การดูแลผู้ป่วยเบาหวานไม่ได้มีเป้าหมายเพียงการลดน้ำตาล
แต่ต้องครอบคลุม
- Glycemic
control
- Cardiovascular
risk reduction
- Microvascular
complication prevention
- Mental
health
- Vaccination
- Health
maintenance
การลด mortality ได้ดีที่สุดเกิดจาก
Multifactorial risk factor reduction
ไม่ใช่การลด A1C เพียงอย่างเดียว
Follow-up Schedule
ทุก 3-6 เดือน
ประเมิน
- อาหาร
- การออกกำลังกาย
- น้ำหนัก
- การใช้ยา
- Hypoglycemia
- Cardiovascular
risk factors
- Complications
ทุก Visit
Blood pressure
วัดทุกครั้ง
Foot inspection
ดู
- แผล
- Callus
- Fungal
infection
- รองเท้า
Laboratory Monitoring
A1C
คุมไม่ได้/ปรับยา
ทุก 3 เดือน
Stable
ทุก 6 เดือน
ทุกปี
Lipid profile
Serum creatinine/eGFR
Urine Albumin-Creatinine Ratio (UACR)
CBC
Liver function tests
Glycemic Targets
ผู้ใหญ่ทั่วไป
A1C
<7%
Fasting glucose
80-130 mg/dL
Postprandial glucose
<180 mg/dL
ผู้สูงอายุ/Frail
พิจารณา
A1C <8%
CGM Targets
Time in Range (70-180 mg/dL)
เป้าหมาย
70%
Time Below Range
<70 mg/dL
เป้าหมาย
<4%
Frailty/high hypoglycemia risk
TIR >50%
TBR <1%
Diabetic Retinopathy Screening
Type 2 DM
ตรวจตา
ตั้งแต่วันวินิจฉัย
Type 1 DM
เริ่ม
5 ปีหลังวินิจฉัย
หลังจากนั้น
โดยทั่วไป
ทุกปี
Foot Care
Visual inspection
ทุก visit
Comprehensive foot examination
อย่างน้อยปีละครั้ง
ประกอบด้วย
Inspection
Pedal pulses
Protective sensation
- Monofilament
- Ipswich
touch test
Refer Foot Clinic/Podiatrist
เมื่อพบ
- Neuropathy
- Foot
deformity
- Callus
- Dystrophic
nail
- Previous
ulcer
Diabetic Kidney Disease Screening
Type 2 DM
เริ่มตรวจ
ตั้งแต่วันวินิจฉัย
Type 1 DM
เริ่ม
5 ปีหลังวินิจฉัย
วิธีตรวจ
UACR
ปีละครั้ง
Interpretation
Normal
<30 mg/g
Moderately increased albuminuria
30-300 mg/g
(เดิม microalbuminuria)
Severely increased albuminuria
300 mg/g
(เดิม macroalbuminuria)
Confirmation
ผลผิดปกติต้องยืนยัน
2-3 ครั้ง
ภายใน
3-6 เดือน
Cardiovascular Disease Screening
ทุก Visit
ประเมิน
- Chest
pain
- Dyspnea
- Claudication
- Smoking
Routine Stress Test
ไม่แนะนำ
ใน asymptomatic patients
ABI Screening
พิจารณาใน
- อายุ ≥65 ปี
- DM
>10 ปี
- Microvascular
disease
- Foot
complications
Heart Failure Screening
ไม่จำเป็นต้อง screen ทุกคน
แต่ควรมี
Low threshold
ในการตรวจ
BNP / NT-proBNP
เมื่อมีอาการหรือความเสี่ยงสูง
Comorbidities ที่ควรคำนึง
ทุกคน
Depression
พบบ่อยมาก
ควร screen เป็นระยะ
Anxiety
Diabetes Distress
ความเครียดจากการดูแลโรค
Cognitive impairment
Hearing loss
Periodontal disease
ตรวจฟันปีละครั้ง
Sexual dysfunction
- Erectile
dysfunction
- Female
sexual dysfunction
Fracture risk
Type 1 DM
ควรระวังร่วมด้วย
Autoimmune thyroid disease
ตรวจตั้งแต่ diagnosis
Celiac disease
Pernicious anemia
Adrenal insufficiency
Type 2 DM
ควรประเมิน
Obstructive Sleep Apnea
MASLD/MASH
(NAFLD เดิม)
Obesity-related disease
Self-Monitoring of Blood Glucose
จำเป็น
ในผู้ที่ใช้
- Insulin
- Sulfonylurea
- ยาที่ทำให้ hypoglycemia
ไม่จำเป็น Routine
ในผู้ป่วยที่ใช้
- Metformin
- GLP-1
RA
- SGLT2
inhibitor
- DPP-4
inhibitor
โดยไม่มี hypoglycemia risk
Lifestyle Intervention
เป็นหัวใจของการรักษา
Dietary modification
Exercise
อย่างน้อย
150 นาที/สัปดาห์
Weight reduction
ช่วย
- ลด glucose
- ลด BP
- ลด OSA
- ลดยา
Macrovascular Risk Reduction
หลักสำคัญที่สุด
Smoking cessation
ให้ประโยชน์มากกว่าหลาย intervention
Blood pressure control
เป้าหมาย
<130/80 mmHg
หากทำได้อย่างปลอดภัย
Lipid management
Statin therapy
ผู้ป่วยอายุ
40-75 ปี
ควรได้อย่างน้อย
Moderate-intensity statin
ASCVD
เป้าหมาย
LDL <55 mg/dL
ร่วมกับ
High-intensity statin
Aspirin
Primary Prevention
ไม่ใช้ routine
ต้องชั่ง
Risk vs Bleeding
Secondary Prevention
แนะนำ
75-162 mg/day
ในผู้มี ASCVD
Vaccination
ผู้ป่วยเบาหวานควรได้รับ
Influenza
ทุกปี
Pneumococcal vaccine
ตาม guideline
Hepatitis B
โดยเฉพาะอายุน้อยกว่า 60 ปี
Tdap/Td
ตามเกณฑ์
Recombinant Zoster Vaccine
COVID-19
RSV vaccine
ตามเกณฑ์อายุและความเสี่ยง
Women of Childbearing Age
Preconception Counseling
ต้องทำก่อนตั้งครรภ์
ยาที่ควรหยุดก่อนตั้งครรภ์
- ACEI
- ARB
- Statin
- GLP-1
RA
- SGLT2
inhibitor
Indications for Referral
Endocrinology
ควรพิจารณาเมื่อ
- T1DM
- Recurrent
hypoglycemia
- Poor
control despite therapy
- Complex
insulin regimen
- High-dose
insulin
- Diagnostic
uncertainty
Clinical Pearls
1. การลด ASCVD risk ลด
mortality ได้มากกว่าการลด A1C เพียงอย่างเดียว
2. ทุก visit ต้องวัด BP
และตรวจเท้าอย่างน้อยแบบคร่าว ๆ
3. UACR และ eGFR ปีละครั้ง
มีความสำคัญพอ ๆ กับ A1C
4. ไม่แนะนำ routine cardiac stress
test ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีอาการ
5. Depression, diabetes distress และ cognitive
impairment เป็นสาเหตุสำคัญของ poor glycemic control ที่มักถูกมองข้าม
6. การดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ดีที่สุดคือการจัดการหลายปัจจัยพร้อมกัน
(A1C, BP, LDL, smoking cessation, weight reduction, ACEI/ARB, statin และ cardiorenal-protective agents) ซึ่งสามารถลดทั้ง
microvascular และ macrovascular complications รวมถึงลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น