Type 2 Diabetes Mellitus: Management of Persistent Hyperglycemia
หลักการสำคัญ
T2DM เป็นโรคที่มีการเสื่อมของ β-cell อย่างต่อเนื่อง
หลังเริ่มรักษา
- 5-10%
ของผู้ป่วย/ปี
- จะสูญเสีย glycemic control
จึงต้องมีการ intensify treatment อย่างต่อเนื่อง
เมื่อใดควรเพิ่มยาตัวที่ 2
หลักทั่วไป
หาก
A1C ยังไม่ถึงเป้าหมาย
หลัง
- Lifestyle
modification
- Metformin
ครบประมาณ 3 เดือน
ควรเพิ่มยา
หลีกเลี่ยง Therapeutic Inertia
ไม่ควรรอหลายปี
เมื่อ A1C สูงเกินเป้าหมายแล้ว
ก่อนเพิ่มยา
ต้องหาสาเหตุก่อน
พบบ่อย
1. Poor adherence
- ไม่กินยา
- Diet ไม่ดี
- ไม่ออกกำลังกาย
2. Weight gain
เพิ่ม insulin resistance
3. Disease progression
β-cell
failure
4. Intercurrent illness
- Infection
- Stress
5. Drug-induced hyperglycemia
เช่น
- Steroid
- Atypical
antipsychotics
- Tacrolimus
6. LADA
คิดถึงเมื่อ
- ผอม
- คุมยาก
- Autoimmune
disease
Glycemic Targets
A1C
ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่
<7%
Glucose Targets
Fasting
80-130 mg/dL
Postprandial
<180 mg/dL
Algorithm หลัง Metformin Failure
A1C >9%
หรือมี persistent symptoms
เช่น
- Polyuria
- Polydipsia
ให้เลือก
GLP-1-based therapy
หรือ
Insulin
เป็นอันดับแรก
A1C ≤9%
เลือกตาม
- ASCVD
- HF
- CKD
- Obesity
- Hypoglycemia
risk
- Cost
ผู้ป่วยมี ASCVD
Preferred
GLP-1-based therapy
ได้แก่
- Semaglutide
- Tirzepatide
- Dulaglutide
- Liraglutide
Alternative
SGLT2 inhibitor
- Empagliflozin
- Dapagliflozin
- Canagliflozin
ผู้ป่วยมี Heart Failure
First Choice
SGLT2 inhibitor
ช่วยลด
- HF
hospitalization
- CV
mortality
ผู้ป่วยมี DKD
First Choice
SGLT2 inhibitor
หาก
eGFR ≥20 mL/min/1.73m²
ประโยชน์
- ลด albuminuria
- ลด CKD progression
- ลด mortality
หาก eGFR ต่ำมาก
เพิ่มหรือเปลี่ยนเป็น
GLP-1 RA
ได้
ผู้ป่วย Obesity
Preferred
GLP-1 based therapy
ประสิทธิภาพลดน้ำหนัก
Tirzepatide > Semaglutide > Dulaglutide
ผู้ป่วยไม่มี ASCVD/HF/CKD
Preferred (จาก GRADE trial)
GLP-1 RA
หรือ
Basal insulin
ควบคุม A1C ได้ดีที่สุด
Sulfonylurea
ข้อดี
- ราคาถูก
- ลด A1C ได้ดี
ลด A1C
≈1-1.5%
ข้อเสีย
- Hypoglycemia
- Weight
gain
แนะนำ
- Glipizide
- Glimepiride
- Gliclazide
มากกว่า
Glyburide/Glibenclamide
DPP-4 Inhibitors
ตัวอย่าง
- Sitagliptin
- Linagliptin
ข้อดี
- Weight
neutral
- Hypoglycemia
ต่ำ
ข้อเสีย
- A1C
reduction ไม่มาก
≈0.5-0.7%
ห้ามใช้ร่วมกับ GLP-1 RA
เพราะกลไกซ้ำซ้อน
Pioglitazone
เหมาะใน
- Severe
insulin resistance
- MASH
ข้อดี
- ลด insulin resistance
- ช่วย steatohepatitis
ข้อเสีย
- Weight
gain
- Edema
- HF
- Fracture
- Possible
bladder cancer risk
เมื่อใดควรเริ่ม Insulin
ทันที
ถ้ามี
Catabolic symptoms
- Weight
loss
- Polyuria
- Polydipsia
ร่วมกับ
A1C >9%
หรือ
A1C >10%
หรือ
Random glucose >300 mg/dL
Basal Insulin Initiation
ตัวเลือก
NPH
Glargine
Degludec
เริ่มวันละครั้ง
ปรับทุก
3-4 วัน
ตาม fasting glucose
เมื่อ Basal Insulin ไม่พอ
พิจารณา
เพิ่ม GLP-1 RA
หรือ
Add prandial insulin
ก่อนมื้อใหญ่
Basal + GLP-1
ปัจจุบันนิยมมาก
เพราะ
- A1C ลดดี
- น้ำหนักขึ้นน้อย
- Hypoglycemia
ต่ำ
Dual Therapy Failure
เมื่อ
Metformin + 1 agent
ยังคุมไม่ได้
ตัวเลือก
Metformin + GLP-1 RA + SGLT2i
ในราย ASCVD/HF/DKD
Metformin + Basal insulin + GLP-1 RA
Metformin + Sulfonylurea + SGLT2i
Intensify insulin
GLP-1 + SGLT2 Combination
ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทั่วไป
เพราะ
- Cost
สูง
- Polypharmacy
เหมาะในผู้ป่วย
- ASCVD
- CKD
- Obesity
- Albuminuria
สูง
ที่มีข้อบ่งชี้ทั้งสองกลุ่มยา
Bariatric / Metabolic Surgery
พิจารณาเมื่อ
BMI ≥30 kg/m²
และ
Hyperglycemia คุมไม่ได้
แม้รักษาเต็มที่
Asian population
พิจารณาได้ตั้งแต่
BMI ≥27.5 kg/m²
ผลลัพธ์
Diabetes remission
ประมาณ
30-40%
ในช่วงแรก
แต่ relapse พบได้
35-50%
ระยะยาว
ยาที่ไม่ค่อยแนะนำ
Alpha-glucosidase inhibitors
- Acarbose
- Miglitol
ข้อเสีย
- Flatulence
- GI
side effects
- ประสิทธิภาพต่ำ
Bromocriptine
ลด A1C ได้น้อย
≈0.5%
Colesevelam
ลด A1C ได้น้อย
≈0.5%
Pramlintide
ใช้น้อยมาก
Practical Treatment Algorithm
Step 1
Lifestyle + Metformin
↓
3 เดือน
↓
A1C ยังไม่ถึงเป้า
Step 2
เลือกตาม Comorbidity
ASCVD →
GLP-1 RA
HF →
SGLT2i
CKD →
SGLT2i
Obesity →
GLP-1 RA
Cost concern →
Sulfonylurea
Need strongest A1C lowering → GLP-1 RA หรือ Basal
insulin
Step 3
Dual therapy failure
↓
Triple therapy
หรือ
Basal insulin
Step 4
Basal insulin failure
↓
GLP-1 RA หรือ
Prandial insulin
↓
MDI insulin regimen
Clinical Pearls
1. Metformin ควร continue ต่อไปเกือบทุกกรณี
แม้เริ่ม insulin แล้ว
2. ในปัจจุบัน การเลือกยาตัวที่ 2 ขึ้นกับ comorbidity มากกว่า A1C
3. GLP-1 RA และ Tirzepatide เป็นกลุ่มยาที่ลด A1C และน้ำหนักได้ดีที่สุดในผู้ป่วยส่วนใหญ่
4. SGLT2 inhibitor มีคุณค่าหลักที่ cardiorenal
protection มากกว่าการลดน้ำตาล
5. หาก A1C >9-10% หรือมี
catabolic symptoms อย่ารอเพิ่มยา oral หลายตัว ควรพิจารณา insulin หรือ GLP-1-based
therapy ตั้งแต่แรก
6. ผู้ป่วย T2DM จำนวนมากจะต้องใช้ยา
≥2 ชนิดในระยะยาว และหลายรายจะต้องใช้ insulin
ในที่สุดจากการเสื่อมของ β-cell ตามธรรมชาติของโรค.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น