Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Adult: Initial Management of hyperglycemia
หลักการสำคัญ
การรักษา T2DM มีเป้าหมาย 5
ประการ
1.
ควบคุม hyperglycemia
2.
ลด microvascular
complications
3.
ลด macrovascular
complications
4.
ควบคุมน้ำหนัก
5.
ลด cardiovascular risk
factors
การรักษาต้องคำนึงถึง
- อายุ
- Life
expectancy
- Frailty
- Comorbidities
- Hypoglycemia
risk
- Cost
- Patient
preference
Treatment Goals
Glycemic Target
ผู้ป่วยส่วนใหญ่
A1C <7%
พิจารณาเป้าหมายผ่อนคลาย
- ผู้สูงอายุ
- Multiple
comorbidities
- Limited
life expectancy
- Frailty
- High
hypoglycemia risk
ประโยชน์ของการลด A1C
ทุก 1% ที่ A1C ลดลง
ช่วยลด
- Retinopathy
- Nephropathy
- Neuropathy
อย่างมีนัยสำคัญ
แต่ประโยชน์จะลดลงเมื่อ A1C ต่ำกว่า 7%
Cardiovascular Risk Reduction
ต้องทำพร้อมกับการคุมเบาหวาน
Lifestyle
- Smoking
cessation
- Weight
control
- Exercise
- Healthy
diet
Blood Pressure
ควบคุมตาม guideline
Lipid
Statin ตามระดับความเสี่ยง
Aspirin
เฉพาะ
- Established
ASCVD
- Shared
decision-making
Diabetes Self-Management Education (DSME)
ควรเริ่มตั้งแต่วันวินิจฉัย
ประกอบด้วย
- Diet
- Exercise
- Medication
- Hypoglycemia
- Foot
care
- Self-monitoring
- Complication
prevention
Weight Management
ถือเป็น Therapeutic Target
ไม่ใช่เพียงผลพลอยได้
เป้าหมาย
Weight loss 5-10%
ช่วย
- ลด insulin resistance
- ลด A1C
- ลด BP
- ลด NAFLD/MASH
- ลด OSA
Weight loss ≥15%
อาจเกิด Diabetes remission
โดยเฉพาะ
- ระยะโรค <6 ปี
- ยังไม่ใช้ insulin
Lifestyle Therapy
Diet
แนะนำ
ลด
- Sugar-sweetened
beverages
- Fruit
juice
- Refined
carbohydrates
เพิ่ม
- High-fiber
foods
- Whole
grains
- Vegetables
- Lean
protein
Exercise
Aerobic Exercise
อย่างน้อย
150 นาที/สัปดาห์
Moderate intensity
Resistance Training
≥2 ครั้ง/สัปดาห์
ช่วย
- เพิ่ม insulin sensitivity
- ลด sarcopenia
เมื่อใดควรเริ่มยา
A1C >7.5-8%
เริ่มยาได้ทันทีพร้อม lifestyle
modification
A1C <7.5%
ผู้ป่วยมีแรงจูงใจสูง
พิจารณา
Lifestyle trial
3-6 เดือน
ก่อนเริ่มยา
First-Line Pharmacologic Therapy
Metformin
เป็นยามาตรฐานเริ่มต้น
ถ้าไม่มี contraindication
ข้อดี
- ลด A1C ~1%
- น้ำหนักไม่ขึ้น
- Hypoglycemia
ต่ำ
- ราคาถูก
- Cardiovascular
benefit
วิธีเริ่ม
500 mg หลังอาหารเย็น
หากทนได้
เพิ่มเป็น
500 mg bid
ค่อย ๆ เพิ่มทุก 1-2 สัปดาห์
เป้าหมาย
2000 mg/day
ลด GI side effects
- รับประทานพร้อมอาหาร
- Slow
titration
- XR
formulation
Initial Drug Selection Based on Comorbidity
ASCVD เด่น
เลือก
GLP-1 RA
- Semaglutide
- Tirzepatide
- Liraglutide
- Dulaglutide
หรือ
SGLT2 inhibitor
- Empagliflozin
- Dapagliflozin
- Canagliflozin
Heart Failure
เลือก
SGLT2 inhibitor
เป็นอันดับแรก
Diabetic Kidney Disease
เลือก
SGLT2 inhibitor
ถ้า eGFR เพียงพอ
Obesity
เลือก
GLP-1 based therapy
ประสิทธิภาพลดน้ำหนัก
Tirzepatide > Semaglutide
Severe Hyperglycemia
เริ่ม Insulin ทันที
เมื่อ
มีอาการ catabolic
เช่น
- Weight
loss
- Polyuria
- Polydipsia
ร่วมกับ
- FPG
>250 mg/dL
- Random
glucose >300 mg/dL
- A1C
>10%
มี ketonuria
ต้องคิดถึง
- T1DM
- LADA
(Latent autoimmune diabetes in adult)
จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
ไม่มี ketone
พิจารณา
- Basal
insulin
- GLP-1
RA
Sulfonylurea
ข้อดี
- ราคาถูก
- ลด A1C ได้ดี
ข้อเสีย
- Hypoglycemia
- Weight
gain
แนะนำ
- Glipizide
- Glimepiride
มากกว่า glyburide/glibenclamide
SGLT2 Inhibitors
ข้อดี
ลด
- Heart
failure hospitalization
- DKD
progression
- CV
mortality
ผลต่อ A1C
ปานกลาง
≈0.5-1%
ข้อควรระวัง
- Genital
fungal infection
- UTI
- Euglycemic
DKA
- Volume
depletion
หยุดก่อน procedure
3-4 วัน
GLP-1 Receptor Agonists
ข้อดี
- ลด A1C ดี
- ลดน้ำหนักมาก
- ASCVD
benefit
ข้อเสีย
- Nausea
- Vomiting
- Cost
สูง
Pioglitazone
เหมาะใน
- MASH/NAFLD
- Insulin
resistance สูง
ข้อเสีย
- Weight
gain
- Edema
- HF
exacerbation
- Fracture
risk
Monitoring
A1C
Stable
ทุก 6 เดือน
ปรับยา/ควบคุมไม่ได้
ทุก 3 เดือน
SMBG (self-monitoring of blood glucose)
ไม่จำเป็นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่
- ใช้ oral drugs
- ไม่เสี่ยง hypoglycemia
จำเป็นเมื่อ
- ใช้ insulin
- Sulfonylurea
- ปรับยา
Diabetes Remission
อาจเกิดได้ในผู้ป่วยบางราย
โดยเฉพาะ
- โรคระยะต้น
- น้ำหนักลดมาก (>10-15%)
แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังต้องรักษาต่อเนื่อง
Algorithm สำหรับผู้ป่วยใหม่
A1C <7.5%
Lifestyle ± Metformin
↓
A1C 7.5-9%
Metformin
↓
ประเมิน 3 เดือน
↓
ยังไม่ถึงเป้าหมาย
เพิ่มยาตัวที่ 2 ตาม comorbidity
A1C >9%
Metformin + พิจารณา
- GLP-1
RA
- SGLT2
inhibitor
- Insulin
A1C >10% หรือ glucose >300
mg/dL หรือมี catabolic symptoms
Insulin เป็นหลัก
Clinical Pearls
1. Metformin ยังเป็น first-line drug
สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่
แม้ในยุค GLP-1 และ SGLT2
2. ใน T2DM ปัจจุบัน
การเลือกยาขึ้นกับ comorbidity มากกว่า A1C เพียงอย่างเดียว
- ASCVD
→ GLP-1 RA หรือ SGLT2i
- HF → SGLT2i
- CKD → SGLT2i
- Obesity
→ GLP-1 RA
3. Weight loss เป็นการรักษาโรค
ไม่ใช่เพียงการลดน้ำหนัก
4. หาก A1C >10%, glucose >300
mg/dL หรือมี weight loss/ketosis
ให้คิดถึง insulin ตั้งแต่แรก
5. การลดความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือด (BP,
statin, smoking cessation) มีผลต่อ mortality มากพอ ๆ หรือมากกว่าการลด A1C เพียงอย่างเดียวในผู้ป่วย
T2DM.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น