Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM) in Adult: Treatment
หลักการสำคัญ
T1DM เกิดจากการทำลาย pancreatic β-cell ทำให้เกิด absolute
insulin deficiency จำเป็นต้องได้รับ insulin ตลอดชีวิต
เป้าหมายของการรักษา:
- ลด microvascular complications (retinopathy, nephropathy,
neuropathy)
- ลด cardiovascular disease
- ป้องกัน hypoglycemia
- ป้องกัน DKA
- รักษาคุณภาพชีวิต
แนวทางมาตรฐานปัจจุบันคือ
Basal-bolus insulin + CGM + Diabetes self-management
education
Glycemic Targets
A1C
ผู้ใหญ่ทั่วไป
- Target
A1C <7%
อาจผ่อนเป้าหมายถ้ามี
- Severe
hypoglycemia
- Hypoglycemia
unawareness
- Multiple
comorbidities
- Limited
life expectancy
อาจเข้มงวดกว่า (<6.5%)
- ผู้ป่วยที่มีแรงจูงใจสูง
- ความเสี่ยง hypoglycemia ต่ำ
CGM Targets
Time in Range (TIR)
70-180 mg/dL
เป้าหมาย
- TIR
>70%
สัมพันธ์กับ A1C ≈ 7%
Time Below Range
<70 mg/dL
เป้าหมาย
- <4%
Clinically significant hypoglycemia
<54 mg/dL
เป้าหมาย
- <1%
Hyperglycemia
> 180 mg/dL
ลดให้มากที่สุด
หลีกเลี่ยง
> 250 mg/dL
Glucose Monitoring
Continuous Glucose Monitoring (CGM)
แนะนำในผู้ป่วย T1DM ทุกคนถ้าสามารถเข้าถึงได้
ข้อดี
- ลด A1C
- ลด hypoglycemia
- เพิ่ม TIR
- ตรวจพบ nocturnal hypoglycemia
- เชื่อมต่อกับ insulin pump ได้
เหมาะมากใน
- Frequent
hypoglycemia
- Severe
hypoglycemia
- Hypoglycemia
unawareness
Blood Glucose Monitoring (BGM)
ถ้าไม่มี CGM
อย่างน้อย
- ก่อนอาหารทุกมื้อ
- ก่อนนอน
≥4 ครั้ง/วัน
พิจารณาเพิ่ม
- หลังอาหาร
- ก่อน/หลังออกกำลังกาย
- ก่อนขับรถ
- เมื่อสงสัย hypoglycemia
- 03.00
น. ในบางราย
Insulin Therapy
หลักการ
ต้องมี
Basal insulin
ควบคุม glucose ระหว่างมื้อ
และ
Prandial insulin
ควบคุม postprandial glucose
Initial Total Daily Dose (TDD)
เริ่มต้น
0.2-0.5 units/kg/day
ส่วนใหญ่สุดท้ายต้องใช้
0.6-0.7 units/kg/day
อาจสูงขึ้นใน
- Puberty
- Infection
- Steroid
use
- Stress
Basal-Bolus Distribution
โดยทั่วไป
Basal insulin
40-50% ของ TDD
Prandial insulin
50-60% ของ TDD
Basal Insulin Options
Insulin Degludec
ข้อดี
- Once
daily
- Flat
profile
- No
peak
- Nocturnal
hypoglycemia ต่ำ
ถือเป็นหนึ่งในตัวเลือกที่ดีที่สุดปัจจุบัน
Glargine U100
- วันละครั้งหรือวันละ 2 ครั้ง
- ใช้แพร่หลาย
Glargine U300
ข้อดี
- Duration
ยาวขึ้น
- Hypoglycemia
ต่ำลง
NPH
ข้อเสีย
- Peak
4-6 ชั่วโมง
- Hypoglycemia
มากกว่า
- ต้องฉีดวันละ 2 ครั้ง
เหมาะเมื่อมีข้อจำกัดด้านค่าใช้จ่าย
Prandial Insulin
Rapid-acting analogs
- Lispro
- Aspart
- Glulisine
ข้อดี
- ฉีดก่อนอาหาร 10-15 นาที
- Hypoglycemia
ต่ำกว่า Regular insulin
- Flexible
มากกว่า
เป็นตัวเลือกมาตรฐาน
Ultra-rapid insulin
- Faster
Aspart
- Faster
Lispro
เหมาะใน
- Postprandial
hyperglycemia
- AID
(automated insulin delivery) systems
Regular insulin
ข้อดี
- ราคาถูก
ข้อเสีย
- ต้องฉีดล่วงหน้า 30-45 นาที
- Hypoglycemia
มากกว่า
Insulin Delivery
Multiple Daily Injection (MDI)
ข้อดี
- ถูกกว่า
- ไม่ต้องพกอุปกรณ์
ข้อเสีย
- ปรับละเอียดได้น้อย
Insulin Pump (CSII)
ข้อดี
- Flexible
- ปรับ basal ได้ละเอียด
- Temporary
basal rate
- ใช้ร่วมกับ CGM ได้
เหมาะใน
- Dawn
phenomenon
- Variable
lifestyle
- Recurrent
hypoglycemia
- Glycemic
target ไม่ถึง
Automated Insulin Delivery (AID)
ปัจจุบันถือเป็นมาตรฐานที่ดีที่สุด
ประกอบด้วย
CGM + Pump + Algorithm
ผลลัพธ์
- เพิ่ม TIR
- ลด hypoglycemia
- ลด A1C
- ลดภาระการดูแลตนเอง
ข้อควรระวังของ Pump
DKA risk สูงขึ้น
หาก
- Catheter
หลุด
- Tubing
อุดตัน
- Pump
malfunction
เนื่องจากไม่มี long-acting insulin
reserve
ควรสงสัยทันทีเมื่อ
- Hyperglycemia
- Ketosis
- Pump
alarm
Nutrition
Carbohydrate Counting
เป็นหัวใจของการรักษา
ผู้ป่วยควรรู้
Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR)
เช่น
1 unit : 10 g carbohydrate
Correction Factor (Sensitivity Factor)
เช่น
1 unit ลด glucose ได้ 50
mg/dL
High-fat / High-protein Meal
ทำให้เกิด
Delayed hyperglycemia
อาจต้อง
- Extended
bolus
- Dual-wave
bolus
ในผู้ใช้ pump
Exercise
แนะนำ
≥150 นาที/สัปดาห์
Moderate intensity
ผลต่อ glucose แตกต่างตาม
- เวลาออกกำลังกาย
- ประเภทกิจกรรม
- Insulin
level
- Duration
ข้อควรระวัง
Delayed hypoglycemia
เกิดได้หลายชั่วโมงหลัง aerobic exercise
โดยเฉพาะช่วงกลางคืน
Hypoglycemia
Risk Factors
- Long
duration diabetes
- Hypoglycemia
unawareness
- Excess
basal insulin
- Exercise
- Alcohol
Management
Conscious patient
15-15 rule
- 15 g
glucose
- ตรวจซ้ำ 15 นาที
Severe hypoglycemia
ให้
Glucagon
- Intranasal
- SC
- IM
ครอบครัวควรได้รับการฝึกใช้
Sick-Day Rules
หลักสำคัญ
ห้ามหยุด Basal Insulin
แม้รับประทานไม่ได้
ตรวจ glucose บ่อยขึ้น
ทุก 2-3 ชั่วโมง
ตรวจ ketone เมื่อ
- Glucose
>250-300 mg/dL
- คลื่นไส้อาเจียน
- ปวดท้อง
- เจ็บป่วยเฉียบพลัน
ป้องกัน DKA
- Hydration
- Additional
correction insulin
- ติดตาม ketone
Follow-up
ทุก 3 เดือน
ประเมิน
- A1C
- CGM
report
- TIR
- Hypoglycemia
- Insulin
dosing
Screening complications
ทุกปี
- Dilated
eye exam
- UACR
- eGFR
- Neuropathy
- Foot
examination
ยาที่ไม่แนะนำเป็น Routine Adjunct
Therapy
SGLT2 inhibitors
แม้ลด
- A1C
- น้ำหนัก
แต่
↑ DKA อย่างมีนัยสำคัญ
ไม่แนะนำใน T1DM
GLP-1 receptor agonists
อาจช่วย
- ลดน้ำหนัก
- ลด insulin requirement
แต่
- ยังไม่มีข้อมูลระยะยาวเพียงพอ
- ไม่ใช่มาตรฐานการรักษา
Clinical Pearls
1. Basal insulin ต้องไม่หยุดเด็ดขาด
การหยุด basal insulin เป็นสาเหตุสำคัญของ
DKA
2. CGM + AID เป็นเทคโนโลยีที่ให้ประโยชน์สูงสุดใน
T1DM ปัจจุบัน
3. เป้าหมายสำคัญไม่ใช่แค่ A1C
ควรดูร่วมกับ
- Time
in Range
- Glucose
variability
- Hypoglycemia
burden
4. ทุกครั้งที่พบ A1C สูง
ให้ประเมินก่อนว่าเกิดจาก
- Basal
insulin ไม่พอ
- Carb
counting ผิด
- Injection
technique ผิด
- Pump
failure
- Psychosocial
problem
5. Hypoglycemia เป็นอุปสรรคสำคัญที่สุดต่อ intensive
glycemic control
จึงควรเน้น
"ลด hypoglycemia ก่อน
แล้วค่อยลด hyperglycemia" โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและผู้ที่มี
hypoglycemia unawareness.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น