Nausea and Vomiting of Pregnancy (NVP) / Hyperemesis Gravidarum (HG): Treatment
การรักษามีเป้าหมายเพื่อ
- ลดอาการ nausea/vomiting
- ป้องกัน dehydration และ electrolyte
abnormalities
- ป้องกัน malnutrition และ vitamin
deficiency
- รักษาคุณภาพชีวิตของมารดา
- คำนึงถึงความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์
การรักษาแต่เนิ่น ๆ ช่วยลดโอกาสเกิด Hyperemesis
gravidarum และลดการนอนโรงพยาบาลได้
Stepwise Management
1. Conservative Measures (First-line)
เหมาะสำหรับอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง
Dietary modification
แนะนำ
- กินอาหารมื้อเล็กทุก 1-2 ชั่วโมง
- อย่าปล่อยให้ท้องว่าง
- รับประทาน protein-rich snacks
- รับประทานอาหาร bland diet
เช่น
- Crackers
- Toast
- Rice
- Pretzels
- Nuts
หลีกเลี่ยง
- อาหารมัน
- อาหารเผ็ด
- กลิ่นแรง
- อาหารหวานมาก
- Coffee
Fluid intake
แนะนำ
- จิบน้ำทีละน้อย
- ดื่มระหว่างมื้ออาหาร
- น้ำเย็น
- Popsicle
- Ginger
ale
- Oral
electrolyte solution
บางรายทนได้ดีกว่าเครื่องดื่มอุ่น
Trigger avoidance
หลีกเลี่ยง
- Perfume
- กลิ่นอาหาร
- ควัน
- ห้องอับ
- ความร้อน
- การเคลื่อนไหวมาก
รวมถึง
- นอนทันทีหลังอาหาร
- การอดนอน
Prenatal vitamins
หาก prenatal vitamin กระตุ้นอาการ
- เปลี่ยนเป็นรับประทานพร้อมอาหาร
- รับประทานก่อนนอน
หากยังไม่ได้
- หยุดชั่วคราวได้
แต่ควรได้รับ
Folic acid 400-800 mcg/day
โดยเฉพาะในไตรมาสแรก
Ginger
มีข้อมูลช่วยลด nausea
ขนาดที่ใช้บ่อย
- 250
mg PO QID
รวมประมาณ
- 1-1.5
g/day
ช่วยลด nausea ได้ดีกว่า placebo
แต่ผลต่อ vomiting ไม่ชัดเจน
Pharmacologic Therapy
First-line
Pyridoxine (Vitamin B6)
ขนาด
- 10-25
mg PO q6-8h
ข้อดี
- ปลอดภัยสูง
- OTC
ช่วย
- Mild-to-moderate
nausea
Second-line
Doxylamine + Pyridoxine
Preferred regimen
- Doxylamine
10 mg
- Pyridoxine
10 mg
เริ่ม
- 2
tablets HS
เพิ่มได้สูงสุด
- 4
tablets/day
เป็น regimen ที่มีข้อมูลด้านความปลอดภัยมากที่สุด
และถือเป็น
First-line pharmacotherapy ตาม ACOG
Patients with Vomiting
หากมี vomiting ร่วมด้วย
Add Antihistamines
Diphenhydramine
- 25
mg q4-6h
หรือ
Dimenhydrinate
- 25-50
mg q4-6h
ผลข้างเคียง
- Sedation
- Dry
mouth
- Constipation
Dopamine Antagonists
Metoclopramide
ขนาด
- 5-10
mg PO/IV/IM q6-8h
ข้อดี
- Prokinetic
- Antiemetic
ประสิทธิภาพใกล้เคียง
- Promethazine
- Ondansetron
ผลข้างเคียง
- Dystonia
- Akathisia
- Tardive
dyskinesia (พบไม่บ่อย)
Promethazine
ขนาด
- 12.5-25
mg PO/PR q4-6h
ข้อควรระวัง
- Sedation
มาก
- Extrapyramidal
symptoms
หลีกเลี่ยง IV administration เนื่องจากเสี่ยง tissue necrosis
Prochlorperazine
ขนาด
- 5-10
mg PO/IV/IM q6h
หรือ
- 25
mg PR q12h
ผลข้างเคียง
- Sedation
- Extrapyramidal
symptoms
- QT
prolongation
5-HT3 Antagonists
Ondansetron
ขนาด
- 4 mg
PO/IV q8h
เพิ่มได้ถึง
- 8 mg
q8-12h
ข้อดี
- มีประสิทธิภาพสูง
- ใช้บ่อยใน HG
ผลข้างเคียง
- Headache
- Constipation
- QT
prolongation
ความปลอดภัยของ Ondansetron
ข้อมูลปัจจุบันโดยรวม
- ไม่พบความเสี่ยง major congenital malformation เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
อาจมีความเสี่ยงเพิ่มเล็กน้อยต่อ
- Orofacial
clefts
แต่ absolute risk ต่ำมาก
≈ 2.7 ต่อ 10,000 births
ACOG แนะนำ
- ชั่งน้ำหนัก risk-benefit โดยเฉพาะอายุครรภ์
<10 สัปดาห์
Adjunctive Therapy
Acid Suppression
หากมี
- GERD
- Heartburn
- Reflux
พิจารณา
Antacids
H2 blockers
เช่น
- Famotidine
Proton Pump Inhibitors
เช่น
- Omeprazole
- Lansoprazole
สามารถช่วยลด nausea ได้ในบางราย
Hyperemesis Gravidarum with Hypovolemia
Indications for Admission
- Persistent
vomiting
- Unable
to tolerate oral intake
- Orthostatic
hypotension
- Tachycardia
- Ketonuria
- Electrolyte
abnormalities
- AKI
- Weight
loss >5%
Fluid Resuscitation
Initial
ให้
Lactated Ringer's
สูงสุด
- 2 L ใน 2 ชั่วโมงแรก
หลังจากนั้น
- 125-150
mL/hr
หรือ
ปรับตาม urine output
เป้าหมาย
- UO
>100 mL/hr
เมื่อถึงเป้าเปลี่ยนเป็น 5%DN/2 + KCl 20
mEq sig IV 150 mL/h
Electrolyte Replacement
Hypokalemia
Mild (K 3.0-3.4)
- KCl
10-20 mEq IV เช่น 40 mEq/L over 4 h
Severe (<3.0)
- KCl
20 mEq/hr
พร้อมติดตาม ECG
Thiamine Supplementation
สำคัญมาก
เพื่อป้องกัน
Wernicke encephalopathy
ให้
Thiamine 100-200 mg IV
ก่อนให้ glucose
และให้ต่อทุกวัน
จนรับประทานได้
Refractory Hyperemesis Gravidarum
พิจารณา H. pylori testing
ในราย
- Refractory
symptoms
- Multiple
admissions
- Symptoms
beyond first trimester
Corticosteroids
สำหรับ refractory HG
ตัวอย่าง
Methylprednisolone
125 mg IV
ตามด้วย
Prednisone taper
อาจช่วยลดอาการในบางราย
ข้อควรระวัง
- Hyperglycemia
- Infection
- อาจเพิ่มความเสี่ยง oral cleft เล็กน้อยหากใช้ก่อน
10 สัปดาห์
Alternative Rescue Therapy
อาจพิจารณาใน refractory cases
- Chlorpromazine
- Gabapentin
- Mirtazapine
- Olanzapine
โดยเฉพาะกรณีมี
- Anxiety
- Depression
- Severe
refractory symptoms
Enteral and Parenteral Nutrition
พิจารณาเมื่อ
- Weight
loss >8-10%
- Persistent
ketonuria
- Severe
malnutrition
- Refractory
symptoms
Preferred
Enteral feeding
- NG
tube
- NJ
tube
ก่อนเสมอ
Parenteral nutrition
ใช้เมื่อ
- Enteral
feeding ล้มเหลว
เนื่องจากเสี่ยง
- Catheter
sepsis
- Thrombosis
- Liver
dysfunction
Practical Treatment Algorithm
Mild NVP
- Dietary
modification
- Ginger
- Pyridoxine
↓
Persistent symptoms
- Doxylamine
+ Pyridoxine
↓
Vomiting continues
- Diphenhydramine
/ Dimenhydrinate
หรือ
- Metoclopramide
↓
Moderate-Severe
- Ondansetron
- Promethazine
- Prochlorperazine
↓
Hyperemesis + dehydration
- Admit
- IV
fluids
- Thiamine
- Electrolyte
correction
- IV
antiemetics
↓
Refractory HG
- Corticosteroids
- H.
pylori evaluation
- Enteral
nutrition
- Consider
Olanzapine / Mirtazapine / Gabapentin
Key Points
- Pyridoxine
± Doxylamine เป็น first-line pharmacologic treatment
- Ondansetron
มีประสิทธิภาพสูงและข้อมูลความปลอดภัยโดยรวมค่อนข้างดี
- ผู้ป่วย HG ต้องประเมิน dehydration,
ketonuria, electrolyte abnormalities และ AKI
- Thiamine
ต้องให้ก่อน glucose เสมอ เพื่อป้องกัน Wernicke encephalopathy
- Refractory
HG ควรพิจารณา H. pylori, corticosteroids และ nutritional support
- Enteral
nutrition เหนือกว่า parenteral nutrition หากสามารถทำได้
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายเองภายในอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ และการตั้งครรภ์โดยทั่วไปมีผลลัพธ์ที่ดีหากได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น