Nausea and Vomiting of Pregnancy (NVP) และ Hyperemesis Gravidarum (HG)
Nausea and vomiting of pregnancy (NVP) เป็นอาการที่พบบ่อยในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
ส่วน Hyperemesis gravidarum (HG) เป็นรูปแบบที่รุนแรง
มีผลต่อภาวะโภชนาการ การทำงานประจำวัน
และอาจต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำและความผิดปกติทางเมตาบอลิก
Epidemiology
- พบ nausea ± vomiting ได้ถึง 90% ของการตั้งครรภ์
- เริ่มอาการประมาณ 5-6 สัปดาห์
- รุนแรงที่สุดที่ 9 สัปดาห์
- ดีขึ้นที่ 16-20 สัปดาห์
- อาการคงอยู่จนไตรมาส 3 ได้ 15-20%
- คงอยู่จนคลอดประมาณ 5%
Risk Factors
Maternal Factors
- ประวัติ NVP/HG ในการตั้งครรภ์ก่อน
- Motion
sickness
- Migraine
- คลื่นไส้จาก estrogen-containing medications
- Primigravida
- GERD
- GI
disorders
Pregnancy-related Factors
- Multiple
gestation
- Hydatidiform
mole
- Female
fetus
- ไม่ได้รับ multivitamin ก่อนตั้งครรภ์
Genetic Factors
มีหลักฐานสนับสนุนบทบาทของ
- GDF15
- IGFBP7
ซึ่งเป็น genes ที่เกี่ยวข้องกับ
- Placental
development
- Appetite
regulation
- Vomiting
center activation
Pathophysiology
เป็น multifactorial
1. GDF15 Hypothesis (ปัจจุบันมีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุด)
Placenta
↓
GDF15 production
↓
Hypothalamus
Area postrema
↓
Nausea/Vomiting
ระดับ GDF15 สูงสัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการ
HG
2. Hormonal Theory
เกี่ยวข้องกับ
- hCG
- Estrogen
- Progesterone
ข้อสนับสนุน
- hCG
peak ในไตรมาสแรก
- Multiple
gestation และ molar pregnancy มี hCG
สูงและเกิด HG บ่อยขึ้น
3. GI Dysmotility
- Delayed
gastric emptying
- Altered
gastric rhythm
- Increased
GERD
อาจมีส่วนร่วมแต่ไม่ใช่สาเหตุหลัก
4. Helicobacter pylori
Meta-analysis พบ association
OR ≈ 3.2
แต่ยังไม่สามารถสรุปว่าเป็นสาเหตุโดยตรง
Clinical Presentation
Typical NVP
- Nausea
± vomiting
- เริ่มก่อน 16 สัปดาห์
- ไม่มี dehydration
- ไม่มี laboratory abnormalities
Hyperemesis Gravidarum
อาจพบ
- Persistent
vomiting
- Weight
loss
- Orthostatic
symptoms
- Dehydration
- Ketonuria
- Electrolyte
abnormalities
- Limited
oral intake
- Functional
impairment
Diagnostic Criteria of Hyperemesis Gravidarum
Traditional Criteria
- Persistent
vomiting
ร่วมกับ
- Weight
loss >5% pre-pregnancy weight
และ
- Ketonuria
International Consensus Criteria
1.
Onset before 16 weeks
2.
Severe nausea/vomiting
3.
Unable to eat/drink normally
4.
Daily activities significantly impaired
PUQE Score
(Pregnancy-Unique Quantification of Emesis)
ประเมิน
- Duration
of nausea
- Number
of vomiting episodes
- Number
of retching episodes
ใช้ติดตามความรุนแรงและ response ต่อการรักษา
Initial Evaluation
Clinical Assessment
- Weight
- Orthostatic
BP
- Heart
rate
- Signs
of dehydration
Confirm Pregnancy Status
- Fetal
cardiac activity
- Number
of fetuses
- Exclude
molar pregnancy
โดย ultrasound
Laboratory Evaluation
Routine tests
- Electrolytes
- Urine
ketones
- Urine
specific gravity
เพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้
- CBC
- BUN
- Creatinine
- LFTs
- Albumin
- Magnesium
- Calcium
- Phosphorus
- Amylase/Lipase
- Thyroid
function tests
Typical Laboratory Findings
Dehydration
- Elevated
urine specific gravity
- Elevated
BUN
- Hemoconcentration
Electrolyte Abnormalities
- Hypokalemia
- Hypochloremic
metabolic alkalosis
- Ketosis
Liver Abnormalities
พบได้ประมาณ 50%
ลักษณะเด่น
- ALT
> AST
- AST/ALT
มักไม่เกิน 2-3 × ULN
- Bilirubin
มัก <4 mg/dL
อาการดีขึ้นเมื่อ vomiting ดีขึ้น
Amylase/Lipase Elevation
พบได้ 10-15%
มักสูงไม่เกิน 5 เท่าของปกติ
ไม่จำเป็นต้องหมายถึง pancreatitis
Gestational Transient Hyperthyroidism
พบได้ 3-11%
ลักษณะ
- TSH ต่ำ
- Free
T4 สูง
- ไม่มี goiter
- ไม่มี ophthalmopathy
เกิดจาก
- hCG
stimulation of TSH receptor
มักหายเองเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 18 สัปดาห์
ไม่ต้องให้ antithyroid drug หากไม่มี evidence ของ true hyperthyroidism
Differential Diagnosis
ควรสงสัยสาเหตุอื่นหาก
- เริ่มหลัง 10-16 สัปดาห์
- มีไข้
- ปวดท้องเด่น
- Bilious
vomiting
- Neurologic
symptoms
- Hypertension
- Diarrhea
- Leukocytosis
Important Differentials
GI
- Appendicitis
- Cholecystitis
- Pancreatitis
- Bowel
obstruction
- Gastroparesis
Endocrine
- Hyperthyroidism
- Hyperparathyroidism
- DKA
Neurologic
- Increased
ICP
- Migraine
Pregnancy-related
- Multiple
gestation
- Molar
pregnancy
- Preeclampsia
- HELLP
syndrome
- Acute
fatty liver of pregnancy
Other
- Cannabinoid
hyperemesis syndrome
Indications for Admission
ควรพิจารณานอนโรงพยาบาลเมื่อมี
- Severe
dehydration
- Orthostatic
hypotension
- Persistent
ketonuria
- Weight
loss >5%
- Electrolyte
abnormalities
- Acute
kidney injury
- Inability
to tolerate oral intake
- Failure
of outpatient treatment
สรุปสำหรับเวชปฏิบัติ
หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนเริ่มก่อน
16 สัปดาห์ ร่วมกับ weight loss, ketonuria และ dehydration ให้คิดถึง Hyperemesis
gravidarum เป็นอันดับแรก
แต่ต้องประเมินเพื่อคัดกรองสาเหตุอื่นที่อันตราย เช่น molar pregnancy,
pancreatitis, appendicitis, hyperthyroidism, DKA, HELLP syndrome และ
acute fatty liver of pregnancy เสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น