Frostbite
ความหมาย
Frostbite คือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจาก
การแข็งตัวของเนื้อเยื่อ (freezing injury) ซึ่งทำให้เกิดทั้ง
- Direct
cellular injury
- Microvascular
thrombosis
- Reperfusion
injury
เป็นโรคที่ก่อให้เกิด morbidity มากกว่าการเสียชีวิต เป้าหมายของการรักษาคือ การรักษาเนื้อเยื่อให้รอดมากที่สุด
(tissue salvage)
Pathophysiology
อุณหภูมิต่ำกว่าจุดเยือกแข็ง
↓
Extracellular ice crystal
↓
Cell dehydration
↓
Membrane rupture
↓
Cell death
↓
Inflammatory mediators
- Thromboxane
A₂
- Prostaglandins
- Bradykinin
- Histamine
↓
Microvascular thrombosis
↓
Ischemia
↓
Necrosis
Freeze–thaw–refreeze ทำให้เนื้อเยื่อเสียหายรุนแรงขึ้นอย่างมาก
Risk factors
Environmental
- Cold
exposure
- Wind
chill
- High
altitude
- Wet
clothing
- Contact
กับโลหะหรือน้ำแข็ง
Patient
- Dehydration
- Malnutrition
- Fatigue
- Alcohol
- Drug
intoxication
- Smoking
- Diabetes
- Peripheral
vascular disease
- Raynaud
phenomenon
- Hypothyroidism
- Mental
illness
- Previous
frostbite
นอกจากนี้อาจเกิดจาก
- Ice
pack
- Liquid
nitrogen
- Dry
ice
- Nitrous
oxide
- Refrigerants
(เช่น Freon)
Clinical manifestations
ตำแหน่งที่พบบ่อย
- Fingers
- Toes
- Nose
- Ears
- Cheeks
- Chin
อาการเริ่มต้น
- Cold
- Numbness
- Clumsiness
ก่อน thawing
พบ
- White
หรือ gray-yellow skin
- Hard
- Waxy
- Insensate
หลัง thawing
Superficial frostbite
- Erythema
- Clear
blister ภายใน 24 ชั่วโมง
Deep frostbite
- Cyanosis
- Hemorrhagic
bullae
- Tissue
necrosis
ตำแหน่งของ cyanosis หลัง
rewarming เป็นตัวทำนายความรุนแรงได้ดีที่สุด
Acute complications
- Infection
- Gangrene
- Compartment
syndrome (พบไม่บ่อย)
- Autoamputation
Necrosis มักเห็นชัดภายในประมาณ 1 สัปดาห์
Long-term complications
- Cold
intolerance
- Chronic
pain
- Hyperhidrosis
- Peripheral
neuropathy
- Osteoarthritis
- Joint
contracture
- Scarring
- Tissue
atrophy
เด็กอาจเกิด
- Epiphyseal
injury
- Growth
disturbance ของนิ้ว
Diagnosis
อาศัย
- ประวัติสัมผัสความเย็น
- อาการชา
- Skin
changes
ประเมินความรุนแรงหลัง rewarming ไม่ใช่ก่อน rewarming
Prehospital management
ทำ
- ย้ายเข้าสู่ที่อบอุ่น
- ถอดเสื้อผ้าเปียก
- ถอดเครื่องประดับ
- ป้องกันการกระแทก
- หลีกเลี่ยงการเดินหากเท้าเป็น frostbite
ห้าม
- ถูนวด
- ใช้ไฟหรือความร้อนแห้ง
- Rewarm
หากมีโอกาสกลับไปแข็งซ้ำ (refreezing)
หากจำเป็นต้องเดินเพื่ออพยพ
ไม่ควร rewarm เท้าก่อนเดิน
Initial hospital management
Priority
รักษาก่อน
- Trauma
- Severe
hypothermia
จากนั้นจึงรักษา frostbite เพราะเป็นโรคที่มีผลต่ออวัยวะ ไม่ใช่การรอดชีวิต
Rapid rewarming
วิธีมาตรฐาน
แช่น้ำ
37–39°C
นาน
15–30 นาที
หรือจน
- Tissue
soft
- สีแดง/ม่วง
ใช้
Wet rewarming
ไม่ใช้
Dry heat
Analgesia
การ rewarming ปวดมาก
ควรให้
- Opioids
ก่อนเริ่ม rewarming
ตามความเหมาะสม
Tetanus / Antibiotics
ให้
- Tetanus
prophylaxis
ไม่แนะนำ
- Routine
prophylactic antibiotics
ให้เมื่อ
มี evidence ของ infection
ควรครอบคลุม
- Staphylococcus
- Streptococcus
- Pseudomonas
Cauchy grading system (หลัง rewarming)
|
Grade |
Cyanosis |
Prognosis |
|
1 |
ไม่มี |
ไม่ต้องตัด |
|
2 |
Distal phalanx |
Soft tissue / nail loss |
|
3 |
Middle / proximal phalanx |
Bone amputation ของ
digit |
|
4 |
Carpal/Tarsal |
Limb amputation |
ไม่แนะนำการแบ่ง First–Fourth degree แบบ burn อีกต่อไป
Imaging
ระยะแรก
ไม่จำเป็นต้องทำ imaging เป็น
routine
Bone scan (Tc-99m)
มีบทบาทภายหลังในการ
- ประเมิน tissue viability
- วางแผนผ่าตัด
ไม่ควรรอ imaging หากจะทำ thrombolysis
เพราะทำให้เสียเวลาในการรักษา
Thrombolysis (tPA)
ข้อบ่งชี้
- Grade
3–4
- Frozen
≤24
ชั่วโมง
- มาถึงภายใน 24 ชั่วโมงหลัง thawing
- ไม่มี freeze–thaw–refreeze
- ไม่มี contraindication
ให้
IV alteplase + anticoagulation
ยิ่งเริ่มเร็ว tissue salvage ยิ่งดี โดย ทุก 1 ชั่วโมงที่ล่าช้า หลัง rewarming ทำให้โอกาสรักษาเนื้อเยื่อลดลงประมาณ
27%
Iloprost
ข้อบ่งชี้
- Grade
3–4
- ภายใน 72 ชั่วโมงหลัง thawing
- ใช้ร่วมกับหรือแทน tPA ได้
- เหมาะเมื่อ tPA contraindicated หรือมาช้าเกิน 24
ชั่วโมง
ให้
Continuous IV infusion
6 ชั่วโมง/วัน
ต่อเนื่อง
8 วัน
Iloprost ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษา severe
frostbite ในปี 2024 และช่วยลดอัตราการตัดอวัยวะในหลายการศึกษา
Wound care
- Elevation
- Non-adherent
dressing
- Gauze
dressing
- Cotton
คั่นระหว่างนิ้ว
- Whirlpool/hydrotherapy
- Daily
dressing change
Bullae
- Large
clear blister →
drain/debride
- Large
hemorrhagic blister →
aspirate แต่ไม่ debride
- Small
blister → ปล่อยไว้
พิจารณา
- Topical
aloe vera
- Ibuprofen
400–600 mg ทุก 12 ชั่วโมง
(หากไม่มีข้อห้าม) เพื่อลด inflammatory mediators แม้หลักฐานยังจำกัด
Surgical consultation
ควรปรึกษาศัลยแพทย์ตั้งแต่ระยะแรก
เพราะอาจต้อง
- Debridement
- Escharotomy
- Fasciotomy
- Delayed
amputation
โดยทั่วไป หลีกเลี่ยงการตัดอวัยวะเร็วเกินไป
หากไม่มีการติดเชื้อรุนแรงหรือภาวะฉุกเฉิน
เนื่องจากเนื้อเยื่ออาจฟื้นตัวได้มากกว่าที่เห็นในระยะแรก
Unproven therapies
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอให้ใช้เป็นมาตรฐาน
- Hyperbaric
oxygen
- Pentoxifylline
- Heparin
เดี่ยว
- Microwave
rewarming
- Nitroglycerin
- Sympathectomy
Prevention
- หลีกเลี่ยง alcohol และ smoking
- รักษา hydration และ calorie intake
- ใส่เสื้อผ้าหลายชั้นที่ไม่รัดแน่น
- เปลี่ยนเสื้อผ้าเปียกทันที
- ใช้ mitten ดีกว่า glove
- หลีกเลี่ยงการสัมผัสโลหะหรือน้ำแข็งโดยตรง
- ไม่แนะนำทาครีมหรือ emollient เพื่อป้องกัน frostbite
ผู้ที่เคยเป็น frostbite ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสความเย็นอย่างน้อย
- 6 เดือน (รายไม่รุนแรง)
- ≥12
เดือน (รายรุนแรง)
Algorithm การดูแล Frostbite
Cold exposure
│
▼
Move to warm environment
Remove wet clothing/jewelry
Avoid rubbing
│
▼
Exclude severe hypothermia/trauma
│
▼
Rapid rewarming
37–39°C water
15–30 min
│
▼
Assess Cauchy grade
│
┌────┴────────────┐
│ │
▼ ▼
Grade 1–2 Grade
3–4
Local care
Consider tPA (<24 h)
±
Iloprost (<72 h)
│
▼
Wound care
Elevation
Dressings
Pain control
│
▼
Delayed surgery if needed
Key points สำหรับแพทย์
- Frostbite
เป็นการบาดเจ็บจาก การแข็งตัวของเนื้อเยื่อ โดยความเสียหายเกิดจากทั้ง
ice crystal formation, microvascular thrombosis และ reperfusion injury
- การรักษาเริ่มจาก ดูแลภาวะคุกคามชีวิตและ hypothermia
ก่อน จากนั้นทำ rapid
rewarming ด้วยน้ำอุ่น 37–39°C เป็นเวลา 15–30
นาที และให้ opioids หากจำเป็น
- ห้าม rewarm หากยังมีโอกาสเกิด refreezing
และ ห้ามถูนวด บริเวณที่บาดเจ็บ
- ประเมินความรุนแรงด้วย Cauchy grading system หลัง rewarming ซึ่งใช้ตำแหน่งของ cyanosis
ในการพยากรณ์การสูญเสียเนื้อเยื่อ
- ผู้ป่วย Grade 3–4 ควรพิจารณา IV
alteplase ภายใน 24 ชั่วโมงหลัง thawing
และ/หรือ iloprost ภายใน 72 ชั่วโมง เพื่อเพิ่มโอกาสการรักษาอวัยวะ
- ไม่แนะนำ prophylactic antibiotics เป็น routine
แต่ควรให้ tetanus prophylaxis, ดูแลแผลอย่างเหมาะสม
และปรึกษาศัลยแพทย์ตั้งแต่ระยะแรกหากมีการบาดเจ็บรุนแรงหรือสงสัยเนื้อตาย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น